Estrés postraumático (TEPT)

DAVID LÓPEZ GÓMEZ (PSIQUIATRA)

Qué es, causas, síntomas y diagnóstico del TEPT | Tratamiento: medicación y psicoterapia en el TEPT

El Trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una posible consecuencia psicológica y conductual de la exposición a un acontecimiento traumático. Puede ocurrir en personas de todas las edades y es más frecuente en mujeres que en hombres. Aparecen cuatro síntomas en el TEPT: reexperimentación del acontecimiento traumático, evitación de estímulos relacionados con el trauma, embotamiento mental y un estado de hiperactivación. El tratamiento y diagnóstico de este trastorno corresponde a los psiquiatras y psicólogos clínicos.

Qué es el estrés postraumático o TEPT

El estrés postraumático, o trastorno de estrés postraumático (TEPT), es un trastorno psicológico que puede desarrollarse después de que una persona experimente o presencie un evento traumático que ponga en peligro su vida o su integridad física o emocional. Algunos ejemplos de estrés postraumático son: accidentes graves, agresiones físicas o sexuales, guerras, desastres naturales o la muerte violenta de un ser querido.

Es importante destacar que no todas las situaciones traumáticas tienen que provocar síntomas compatibles con shock postraumático. Hay personas que tienen mayor predisposición que otras a desarrollar el trastorno. Lo cierto es que la mayoría de las personas que sobreviven a un acontecimiento traumático logran reponerse y son capaces de seguir adelante con sus vida con relativa normalidad. Incluso, hay personas que pueden superar situaciones muy complicadas en las que su vida ha estado en peligro o han presenciado la muerte de cerca, como combates de guerra o accidentes de tráfico.

A pesar de la inconmensurable capacidad de resiliencia y afrontamiento de las adversidades que tiene el ser humano, hay algunas personas que experimentan síntomas relacionados con el suceso traumático. Estos síntomas (insomnio, ansiedad, pesadillas, incapacidad para disfrutar, miedo a morir, etc.) pueden aparecer inmediatamente después o, en algunos casos, meses después y no logran sentirse a salvo tras lo ocurrido.

¿Qué se entiende por trauma en psicología?

En el contexto de la psicología y del trastorno de estrés postraumático (TEPT), un suceso traumático o trauma es una experiencia que implica una amenaza real o percibida a la vida, a la integridad física o psicológica de uno mismo o de personas cercanas. Estos eventos se consideran traumas porque superan la capacidad habitual de afrontamiento de la persona y pueden generar un intenso sentimiento de miedo, impotencia u horror.

Tipos de traumas psicológicos

Los traumas o sucesos traumáticos se pueden clasificar según el tipo de experiencia vivida y su duración:

• Traumas de experiencia directa: cuando se vive el suceso traumático en primera persona. Algunos ejemplos de traumas vividos en primera persona son: participación en un conflicto bélico, ser víctima de un ataque terrorista o de abusos sexuales, sufrir tortura o secuestro, vivir un accidente de tráfico o desastre natural y despertare en medio de una cirugía.

• Traumas de experiencia indirecta: ocurre cuando se es testigo de un evento traumático, sin ser la víctima principal pero presenciándolo en segunda persona. Por ejemplo, puede aparecer ante la muerte traumática de un ser querido (como en un caso de atragantamiento o un accidente grave) o presenciando actos de suma violencia.

• Trauma vicario: exposición constante o intensa al sufrimiento ajeno por acontecimientos traumáticos. Puede aparecer en familiares de personas que han sufrido TEPT, personal sanitario o periodistas de conflictos bélicos.

¿Qué NO se considera trauma?

Si utilizamos el término trauma para referirnos a cualquier adversidad o situación incómoda, por difícil que resulte, corremos el riesgo de trivializar el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y de no reconocer la gravedad de esta condición ni la necesidad de un tratamiento adecuado.

Es importante aclarar que las experiencias adversas de la vida cotidiana no se consideran traumas en el sentido psicológico del término. Por tanto, los conflictos familiares, despidos, suspensos académicos o situaciones de injusticia social no son trauma a pesar de que generen un sufrimiento real y puedan requerir apoyo psicológico. En general, se espera que las personas puedan afrontarlas gracias a sus propios recursos personales y al apoyo del entorno. Por el contrario, el trauma excede la capacidad habitual del ser humano de afrontamiento de adversidades.

Existen otras situaciones, emocionalmente más intensas que las descritas anteriormente, que pueden provocar reacciones desadaptativas o duelo, pero que tampoco se consideran trauma (en el sentido clínico del término). Estas situaciones serían:

• Enfermedades físicas graves o crónicas (como cáncer o enfermedades neurodegenerativas).

• Muerte natural de un ser querido.

• Impactos emocionales fuertes sin amenaza real (como ver noticias impactantes si no hay vínculo personal con las víctimas).

Síntomas de TEPT

Los síntomas del estrés postraumático aparecen tras la exposición a un suceso traumático, a veces hasta meses después. Estos síntomas son variados, pueden cambiar con el tiempo y se manifiestan de distinta manera en cada persona. Para establecer el diagnóstico de TEPT, los síntomas deben persistir al menos un mes (una duración inferior se considera trastorno de estrés agudo).

Los síntomas del TEPT se agrupan en cinco categorías principales:

1. Recuerdos intrusivos y reexperimentación

A pesar de que la persona intente olvidar lo sucedido, le pueden invadir recuerdos angustiosos y recurrentes, que son experimentados como intrusivos, involuntarios e indeseados. Estos recuerdos pueden ser en forma de flashbacks (recuerdos vívidos durante la vigilia) o en forma de sueños angustiosos o pesadillas. Las reexperimentaciones pueden ser vividas de forma muy realista, de manera que pueden llegar a provocar reacciones disociativas. En estos estados disociativos, el sujeto siente y actúa como si estuviera reviviendo el acontecimiento traumático.

El contacto con estímulos que recuerdan el trauma (lugares, sonidos, personas, o incluso estados internos como el cansancio o la ansiedad) puede provocar un intenso malestar psicológico y respuestas fisiológicas como taquicardia, sudoración, temblores o sensación de parálisis. En algunas ocasiones, el sujeto no identifica el estímulo que dispara la reexperimentación traumática.

En otros casos, lo que angustia al paciente no son las reexperimentaciones, sino el no ser capaz de recordar el suceso traumático. Es lo que se conoce amnesia disociativa, y puede afectar a todo el episodio o a detalles concretos. Olvidar no siempre se convierte en algo negativo, también puede ser una estrategia (consciente o no) para sobrevivir.

2. Conductas de evitación

Tras un trauma, evitar situaciones que recuerden lo vivido puede resultar adaptativo si con ello evitamos futuros peligros. Sin embargo, en el estrés postraumático las conductas de evitación tienden a ser excesivas y limitantes para el normal desarrollo de la vida de la persona. Por ejemplo, evitar precipicios tras un accidente en altura puede no afectar demasiado, pero evitar escaleras, balcones o aviones puede limitar gravemente la funcionalidad.

El esfuerzo constante por dejar de pensar en el trauma también es una conducta de evitación que, además, puede ser tan agotador como la propia reexperimentación.

3. Estados emocionales negativos

Tras la experimentación de un acontecimiento traumático es esperable experimentar emociones negativas, como miedo, ira o tristeza. Sin embargo, su persistencia en el tiempo puede ser indicador de un Trastorno de estrés postraumático. En estos casos, los sentimientos más comunes son culpa, vergüenza, terror, rabia o impotencia, que pueden estar dirigidos hacia las personas implicadas en el trauma o, en ocasiones, hacia uno mismo.

Al igual que en la depresión mayor, en el trastorno de estrés postraumático (TEPT) no solo se intensifican las emociones negativas, sino que también aparece una reducción significativa de las emociones positivas, acompañada de distorsiones cognitivas persistentes. La persona puede experimentar anhedonia (incapacidad para sentir placer), apatía y un afecto aplanado, lo que conlleva un distanciamiento emocional incluso hacia personas cercanas.

Esta desconexión emocional puede afectar especialmente a las áreas más íntimas, como la ternura o la sexualidad, dificultando la expresión afectiva y la conexión con los demás.

Además, es frecuente que surjan pensamientos negativos sobre el entorno ("El mundo es un lugar peligroso"), sobre los demás ("No se puede confiar en nadie") o sobre uno mismo ("No voy a mejorar"; "Todo fue culpa mía").

4. Hiperalerta

El estado de hiperalerta o hiperactivación fisiológica es otra manifestación típica. Las personas con TEPT pueden sobresaltarse o asustarse con facilidad, mostrar irritabilidad o agresividad con escasa provocación, y desarrollar conductas imprudentes o autodestructivas. El consumo de alcohol o drogas también puede aumentar como forma de intentar calmar esta activación.

La hipervigilancia, caracterizada por un estado de alerta constante ante posibles amenazas, se asocia a dificultades para concentrarse y problemas para dormir. Los sentidos —especialmente el oído— parecen agudizarse, y el cuerpo se mantiene en tensión, expectante ante la posibilidad de que algo malo vuelva a ocurrir.

5. Síntomas disociativos

La disociación es un concepto que puede ser difícil de explicar y de entender. Aparece en respuesta a un acontecimiento traumático y consiste en una alteración en la integración normal de emociones, recuerdos e identidad. Durante minutos u horas, el individuo pierde la noción del presente y revive componentes del evento traumático, llegando a comportarse como si estuviera ocurriendo en ese momento. Estos episodios de reexperimentación del trauma, denominados flashbacks suelen ser breves, pero pueden provocar un estado prolongado de activación fisiológica e intensa angustia.

Algunos pacientes desarrollan formas más específicas de disociación, como:

• Despersonalización: sensación de estar desconectado de uno mismo, como si uno se viera a sí mismo desde fuera o en tercera persona.

• Desrealización: percepción alterada del entorno, que se experimenta como irreal o distante.

Cuánto dura el estrés postraumático

La duración del estrés postraumático puede ser muy variable. Por definición, los síntomas deben persistir al menos un mes para que se pueda establecer el diagnóstico (cuando duran menos de un mes, se considera trastorno por estrés agudo). Lo más frecuente es que los síntomas duren varios meses, aunque en algunos casos pueden mantenerse durante años.

Aproximadamente la mitad de los pacientes mejora en los tres primeros meses. Sin embargo, en ciertos casos, los síntomas del estrés postraumático pueden reaparecer o intensificarse tras un periodo de mejoría, incluso pasados unos años. Esto suele estar relacionado con cambios en las circunstancias vitales, la exposición a nuevos acontecimientos traumáticos o a la reactivación de recuerdos asociados al trauma original.

Secuelas del estrés postraumático

El TEPT puede dejar secuelas duraderas que afectan a múltiples áreas de la vida de la persona. Tras la fase más aguda, muchas personas mantienen en el tiempo dificultades emocionales, cognitivas y relacionales persistentes.

Las personas que han experimentado vivencias traumáticas pueden perder la confianza en sí mismas o en los demás. También pueden sufrir problemas de concentración, insomnio, depresión o fatiga crónica. La sensación de amenaza constante limita su capacidad hedónica de disfrute de la vida e impide mantener una vida social, laboral y afectiva estable.

En los casos más graves, las secuelas del TEPT pueden derivar en comportamientos de aislamiento social, conductas autodestructivas o abuso de sustancias. Estas conductas son la consecuencia de la desesperación por salir de un estado de sufrimiento constante y del intento de silenciar los recuerdos intrusivos que invaden su día a día. En estos casos, la ayuda profesional es prioritaria para que el paciente pueda identificar, reconocer, expresar y elaborar su malestar.

Diagnóstico del TEPT

Prevalencia del TEPT

El riesgo de sufrir Trastorno de estrés postraumático en Estado Unidos es muy elevado, ya que se estima que a la edad de 75 años casi el 9 % de la población ha cumplido criterios diagnósticos de TEPT en algún momento de su vida. Sin embargo, en otros continentes, como Europa, Asia y América del Sur, la prevalencia anual es bastante menor.

Los grupos de riesgo son aquellas personas con profesiones en las que la exposición a eventos traumáticos es mayor (por ejemplo: militares, bomberos, policías o personal sanitario de urgencias). Determinados acontecimientos traumáticos tienen una probabilidad mucho mayor de producir TEPT que otros eventos. Se ha visto que entre un tercio y la mitad de los supervivientes de violación, combate de guerra, cautiverio o genocidio por causas étnicas o políticas sufren estrés postraumático.

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede afectar a personas de todas las edades, incluidos los niños. En la infancia, su impacto puede ser especialmente devastador, ya que puede interferir en el desarrollo emocional, cognitivo y social, y aumentar significativamente el riesgo de desarrollar otros trastornos psiquiátricos en etapas posteriores de la vida.

Criterios diagnósticos del Trastorno de estrés postraumático

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) fue incorporado al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría en su tercera edición, publicada en 1980. No obstante, ha habido que esperar a su quinta edición (DSM-5), publicada en 2013, para que se incluya en un capítulo específico denominado trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, en lugar de permanecer en el capítulo de trastornos de ansiedad. Esta diferenciación subraya su diferencia con otros trastornos mentales, como la depresión, la ansiedad, el TOC, las crisis de pánico o la agorafobia, que no suelen estar precedidos de ningún evento concreto.

El TEPT se conoce también por sus siglas en inglés PTSD (Post-traumatic stress disorder) y puede ocurrir a cualquier edad, tanto en adultos como en niños. Los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5 son relativamente complejos de comprender, así que, con una finalidad didáctica, los vamos a resumir en tres criterios:

1. La primera condición es que la persona haya experimentado o presenciado un suceso traumático. También tiene consideración de suceso traumático el sucesos que, pese a no haber sido experimentado ni presenciado en primera persona, le ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. Es común que, durante la exposición al acontecimiento traumático, la persona responda con intenso temor, horror o sin esperanza de sobrevivir. No es infrecuente que la respuesta sea la parálisis o la congelación. Por último, los niños responden de manera distinta y pueden expresar un comportamiento desorganizado o agitado.

2. En segundo lugar, es necesario que, tras el suceso traumático, aparezca una constelación de síntomas relacionados con el trauma y cuya duración debe superar el mes. Algunos de los síntomas que pueden aparecer son los relacionados con la reexperimentación del trauma, la evitación de estímulos asociados al trauma, alteraciones en el estado de ánimo (síntomas depresivos o irritabilidad) y cognitivas (amnesia del evento, problemas de concentración) e hiperactivación o hipervigilancia. Los primeros síntomas suelen aparecer inmediatamente después de la exposición y gradualmente van sumándose nuevos síntomas. En algunos casos, el síndrome de estrés postraumático completo aparece meses o incluso años después (TEPT con expresión retardada).

3. Por último, los síntomas deben provocar un malestar y un deterioro significativo en la vida diaria que afecte a las áreas personal, social, familiar u ocupacional.

Tipos de estrés postraumático

En la actualidad, el TEPT puede diagnosticarse con dos especificaciones clínicas:

1. Con expresión disociativa: cuando hay síntomas prominentes de despersonalización (sensación de desconexión con uno mismo) o desrealización (percepción del entorno alterada).

2. Con inicio demorado: cuando los criterios diagnósticos no se cumplen completamente hasta al menos seis meses después del evento traumático.

Sin embargo, en la edición anterior del DSM (DSM-IV), se clasificaba el estrés postraumático en agudo y crónico:

• Estrés postraumático agudo: duración de los síntomas inferior a tres meses.

• Estrés postraumático crónico: duración de los síntomas superior a tres meses.

Trauma complejo o TEPT complejo

El trauma complejo hace referencia a la exposición repetida o prolongada a situaciones traumáticas, especialmente durante la infancia o en contextos de indefensión. Algunos ejemplos de TEPT complejo serían: casos de maltrato infantil, abuso sexual continuado, violencia doméstica o explotación.

A diferencia del trauma puntual, asociado a un único evento, el trauma complejo afecta de forma global a la persona, afectando a su desarrollo emocional, identidad y capacidad para establecer vínculos seguros.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la OMS (2018) reconoce el trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT-C) como un diagnóstico diferenciado del TEPT clásico. Este incluye los síntomas comunes del TEPT, pero añade tres grupos de síntomas adicionales:

1. Alteraciones graves y persistentes en la regulación emocional.

2. Autoimagen negativa (sentimientos de inutilidad o vergüenza profunda).

3. Dificultades crónicas en las relaciones interpersonales.

El TEPT complejo requiere un abordaje terapéutico especializado, centrado no solo en el procesamiento de los eventos traumáticos, sino también en la reconstrucción de la autoestima, del sentido de seguridad personal y la confianza en uno mismo y en los demás.

Diferencias entre Trastorno de estrés agudo y Trastorno de estrés postraumático

Tanto el Trastorno de estrés agudo como el Trastorno de estrés postraumático son diagnósticos psiquiátricos englobados en la categoría de Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Ambos trastornos tienen en común la aparición de una serie de síntomas tras la exposición a un evento traumático con la diferencia de la duración de los síntomas:

• Trastorno de estrés agudo: duración de tres días a un mes, con un inicio de los síntomas inmediatamente después del trauma.

• Trastorno de estrés postraumático: duración superior a un mes, con un inicio de los síntomas inmediato o diferido hasta meses.

Muchos pacientes son diagnosticados en primer lugar de Trastorno de estrés agudo cuando el acontecimiento traumático ha sido muy reciente y los síntomas han estado presentes menos de un mes. Posteriormente, si los síntomas persisten más de un mes, el diagnóstico se sustituye por el de Trastorno de estrés postraumático.

Causas de estrés postraumático

No todo el mundo que se ve expuesta a un evento traumático desarrolla un cuadro clínico compatible con un TEPT.

La exposición a eventos traumáticos en los que ha existido una intencionalidad por parte de otra persona, como la violencia física o sexual, conlleva un mayor riesgo de desarrollar un TEPT, y de que este sea más grave y duradero. Son especialmente dañinos los traumas en los que el perpetrador es una figura que debería haber ofrecido protección y cuidado, como ocurre en los casos de abuso sexual intrafamiliar.

Factores de riesgo para estrés postraumático

Además de la tipología de evento traumático, existen una serie de factores de riesgo para desarrollar un TEPT, que se pueden agrupar en tres momentos en relación con el trauma:

1. Factores pretraumáticos.
Incluyen una serie de condiciones previas a la experiencia traumática que aumentan la vulnerabilidad:

• Genética: hay personas más predispuestas que otras, aunque este no parece ser uno de los factores más importantes.

• Género: las mujeres, especialmente jóvenes, son más propensas a desarrollar TEPT.

• Historia clínica: haber padecido trastornos mentales como depresión, ataques de pánico o TOC.

• Factores psicosociales: bajo nivel socioeconómico, escasa educación y falta de apoyo social.

• Antecedentes traumáticos: haber estado expuesto en la infancia a situaciones adversas (bullying, separación de los padres, muerte de seres queridos o pobreza) u otros traumas (maltrato o abusos).

• Red de apoyo social: actúa como factor protector frente al desarrollo del trastorno.

2. Factores peritraumáticos

Están relacionados con el tipo de trauma vivido y con la respuesta inmediata al mismo.

• Gravedad del trauma: es uno de los principales factores de riesgo. Sabemos que cuanto más grave sea el trauma, mayor es la probabilidad de estrés postraumático. Eventos traumáticos en los que se han producido lesiones personales, en donde el peligro de muerte fue alto o en el que hubo violencia interpersonal intencionada tienen más probabilidades de provocar un TEPT. Son especialmente dañinos los traumas en los que el perpetrador es una figura que debería haber ofrecido protección y cuidado, como ocurre en los casos de abuso sexual intrafamiliar o en la violencia de género y doméstica.

• Síntomas disociativos durante el suceso aumentan el riesgo y la persistencia del TEPT.

• Contextos específicos, como el combate militar, donde ser autor o testigo de atrocidades o matar a otros también es un factor de riesgo.

3. Factores postraumáticos

Tras el evento traumático pueden seguir dándose situaciones que favorezcan el desarrollo y persistencia de un trastorno por estrés postraumático. Estas situaciones postraumáticas puede ser:

• Exposición continuada a recuerdos intrusivos o consecuencias derivadas del trauma (problemas económicos, legales o sociales).

• La aparición de síntomas compatibles con Trastorno de estrés agudo en los días posteriores al trauma, puede anticipar un TEPT.

• El apoyo social y familiar recibido tras el suceso traumático puede atenuar los síntomas y prevenir la progresión del trastorno. Por el contrario, enfrentar solo las consecuencias del trauma sin recursos personales suficientes o la autoevaluación negativa (“No voy a mejorar”; “No voy a olvidar lo que me ha pasado”) agravan el pronóstico.

¿Cómo afecta en el cerebro el estrés postraumático? - Neurobiología del TEPT

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) no solo afecta a nivel emocional y conductual, sino que también deja huella en el cerebro y en la regulación hormonal ante el estrés. Las neurociencias han identificado alteraciones específicas en distintas estructuras cerebrales implicadas en la memoria, la respuesta al miedo y la regulación emocional. Veamos las principales áreas cerebrales y sistemas hormonales implicados:

1. Hipocampo. Participa en la codificación y contextualización de los recuerdos. Se ha observado una reducción del volumen del hipocampo y alteraciones en su funcionamiento. Esto contribuye a que los recuerdos traumáticos se almacenen de forma fragmentada o descontextualizada, lo que favorece la aparición de flashbacks.

2. Amígdala. Se encarga de procesar y almacenar los recuerdos asociados a reacciones emocionales, especialmente el miedo. También participa en la detección de amenazas. En el TEPT, la amígdala se encuentra hiperactiva, lo que explica la hipervigilancia, los sobresaltos frecuentes y la intensidad desbordante de las reacciones emocionales. Este estado de “alarma constante” hace que la persona perciba peligro ante estímulos que le recuerdan al trauma, aunque sean situaciones seguras.

3. Corteza prefrontal. La corteza prefrontal ventromedial se encarga de inhibir los impulsos y analizar los estímulos que también llegan a la amígdala, lo que es fundamental para la toma de decisiones racional y la regulación emocional. En el TEPT, la corteza prefrontal está hipoactiva, lo que reduce su capacidad natural para actuar de “freno racional” de una amígdala hiperactivada.

4. Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA). Este sistema hormonal se encarga de regular la respuesta al estrés. En personas con TEPT, este sistema puede presentar una desregulación del cortisol, con niveles que no se ajustan adecuadamente a las demandas del entorno. Esto puede explicar síntomas físicos como fatiga, insomnio, irritabilidad o vulnerabilidad inmunológica.

En el trastorno de estrés postraumático, estos cuatro elementos no trabajan entre sí en armonía y, por este motivo, surgen todos los síntomas cardinales del TEPT: hipervigilancia, recuerdos intrusivos, cansancio, insomnio, sobreactivación fisiológica y emocional. La buena noticia es que el cerebro tiene una notable capacidad de adaptación, conocida como neuroplasticidad. La psicoterapia (como la terapia cognitivo-conductual, el EMDR y el mindfulness), en combinación con la medicación, puede reequilibrar el funcionamiento alterado y promover la recuperación.

Más información sobre el Trastorno por estrés postraumático:

1. Qué es, causas, síntomas y diagnóstico del estrés postraumático

2. Tratamiento: psicoterapia y medicación para el estrés postraumático