Tratamiento del trauma (TEPT): medicamentos y terapia
DAVID LÓPEZ GÓMEZ (PSIQUIATRA)
Qué es, causas y síntomas de TEPT | Tratamiento del TEPT: medicación y terapia
Las personas que sufren un trauma o un trastorno de estrés postraumático (TEPT) necesitan un tratamiento individualizado, adaptado a la variabilidad de los síntomas y al profundo impacto en la vida de la persona. La psicoterapia se considera el pilar central de la intervención, mientras que la medicación para el estrés postraumático es muy útil para aliviar los síntomas más agudos. Como objetivos se establecen también la integración del trauma y la recuperación de la sensación de seguridad. Un tratamiento precoz mejora el pronóstico.
Tipos de tratamiento para el estrés postraumático
No hay un único tratamiento válido para todas las personas con trastorno de estrés postraumático. Lo más eficaz es diseñar un plan que se adapte a las necesidades específicas de cada persona. Para ello, es importante valorar tanto las características del trauma (cuándo ocurrió, su intensidad, cómo afectó) como los síntomas que presenta el paciente. También influyen otros aspectos como la edad, el género, la existencia de otros problemas médicos o psicológicos, o si hay conductas de riesgo como la agresividad o las autolesiones.
Además, conviene tener en cuenta factores personales como la red de apoyo (familia, amigos), la situación laboral y económica, posibles traumas previos, y por supuesto, las propias preferencias del paciente. Es muy importante que el propio paciente pueda participar en la planificación de su tratamiento.
Con todo esto en mente, los tratamientos que han demostrado ser eficaces para el TEPT son tres: la psicoeducación, la psicoterapia y la medicación. Lo habitual es combinar estas tres opciones, aunque la psicoterapia debe ser siempre el eje central del tratamiento y debe incluir un abordaje psicoeducativo. La medicación puede ser muy útil en algunos casos si se combina con la terapia, especialmente cuando la intensidad del sufrimiento impide que la persona pueda beneficiarse inicialmente de un enfoque más verbal o psicológico.
“La combinación de psicoterapia y medicación puede ofrecer los mejores resultados.”
Objetivos del tratamiento del estrés postraumático
Aunque cada tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales de la persona, existen algunos objetivos generales que son interesantes conocer. A continuación, los explico de forma sencilla:
1. Aliviar los síntomas
Uno de los primeros objetivos del tratamiento es aliviar el malestar emocional que produce el trauma. Se busca que la persona pueda convivir mejor con los recuerdos del trauma, sin que estos dominen su vida diaria. La terapia ayuda a diferenciar el pasado del presente: a recordar que “la experiencia traumática ya pasó”. Los fármacos pueden disminuir la sobreactivación fisiológica que provocan los recuerdos, que suelen ser intrusivos, involuntarios y muy intensos. Además, el conjunto del tratamiento puede contribuir a mejorar el sueño, calmar la ansiedad y recuperar cierta sensación de control.
“La terapia permite diferenciar el pasado del presente.”
2. Restablecer la normalidad
Cuando un trauma ocurre en determinadas etapas de la vida, puede interrumpir procesos vitales importantes, como: estudiar, formar una pareja, criar hijos, hacer planes o disfrutar de actividades cotidianas. Por ejemplo, una mujer joven que sufre una agresión sexual puede tener dificultades para relacionarse con su pareja, especialmente en la intimidad. Parte del trabajo terapéutico consiste en ayudar a la persona a recuperar el rumbo y continuar con sus objetivos vitales, intentando que el trauma afecte lo menos posible.
3. Prevención y tratamiento de trastornos comórbidos
Las personas que experimentan acontecimientos traumáticos no solo tienen un riesgo elevado de desarrollar un trastorno por estrés postraumático, también supone un factor de riesgo para el desarrollo de otros trastornos mentales. La depresión, las crisis de pánico, la agorafobia, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo, el consumo de sustancias y otras adicciones tienen más probabilidades de aparecer en personas que han sufrido algún trauma. Por eso, el tratamiento también debe abordar estas posibles complicaciones, si aparecen, o prevenirlas si todavía no se han manifestado.
4. Prevención de recaídas
Las recaídas del estrés postraumático pueden aparecer cuando el sujeto vuelve a experimentar otro suceso traumático o al encontrarse con situaciones que le puedan recordar el trauma inicial. La suspensión de algunos psicofármacos, como las benzodiacepinas, puede provocar un efecto rebote que intensifique y reactive los síntomas. Por eso es fundamental aprender a anticipar estas situaciones y contar con herramientas para afrontarlas: habilidades para resolver problemas, regular las emociones, pedir ayuda a personas de confianza y aceptar el acompañamiento profesional. Asimismo, los profesionales debemos ser muy cautos con los medicamentos, y realizar los cambios lenta y gradualmente.
5. Recuperar la sensación de seguridad
La experiencia de trauma puede hacer tambalear nuestras creencias sobre el mundo, sobre los demás e incluso sobre nosotros mismos. Sentirse desprotegido o vulnerable es muy habitual. Parte del proceso terapéutico consiste en reconstruir una sensación interna de seguridad y confianza, tanto en uno mismo como en el entorno.
Terapia para el estrés postraumático
La terapia empleada en el TEPT es un proceso estructurado que ayuda y permite a la persona recuperar el equilibrio emocional tras el trauma. La intervención psicoterapéutica se organiza en varias fases, cada una con sus propios objetivos.
En primer lugar, se abordan los síntomas más incapacitantes, como las reexperimentaciones traumáticas y el estado de hiperalerta. Al principio del tratamiento, el terapeuta ayuda al paciente a comprender que la terrible situación vivida ha superado su capacidad de afrontamiento. Es útil que entienda que muchos otros seres humanos responderían con síntomas muy similares a los suyos. Las pesadillas y recuerdos que se repiten, el estado de hiperalerta o las ganas de aislarse son intentos de la mente de recolocar lo ocurrido. Todas ellas son respuestas normales ante las experiencias traumáticas vividas.
Los síntomas pueden hacer a una persona sentirse vulnerable y fuera de control. Un mayor conocimiento de qué ocurre y por qué ocurre, permite una convivencia más amable con los síntomas, que se experimentan con menos angustia. Mientras tanto, el terapeuta ayuda al paciente a contener sus síntomas enseñándole estrategias de regulación emocional que, desde un lugar seguro, le permiten avanzar hacia la integración del trauma.
“En el trauma, el trabajo con un terapeuta te ayuda a comprender tu malestar y recuperar tu equilibrio emocional y seguridad.”
El papel de la familia en la recuperación del trauma
Desde el primer momento, los familiares deben cumplir un rol fundamental en el tratamiento. De la misma manera que es importante que el paciente comprenda y legitime sus síntomas, también lo es que lo hagan los familiares y allegados.
El objetivo con los familiares es que puedan acompañar a la persona en su recuperación sin presionarle, juzgarle ni angustiarse en exceso, sintiendo que ejercen su apoyo de una forma positiva. Esta intervención resulta recomendable en tanto que mejora la convivencia familiar y el soporte que la persona recibe en su día a día.
Tratamiento psicológico de los síntomas del TEPT
Una vez que el paciente y su entorno comprenden el motivo de su estado emocional y del cambio conductual experimentado a raíz de la vivencia traumática, se pueden entrenar distintas técnicas para el tratamiento de los síntomas asociados al TEPT:
Recuerdos intrusivos: Es frecuente la reexperimentación del trauma tanto en la vigilia (flashbacks) como en el sueño (pesadillas). Parecería intuitivo pensar para aliviar el sufrimiento habría que tratar de suprimir estos síntomas. Sin embargo, esta estrategia suele ser contraproducente y, paradójicamente, aumenta su frecuencia. En lugar de tratar de evitarlos activamente, el terapeuta enseña al paciente a manejar su presencia mediante distintas técnicas psicológicas específicas. En los casos en los que los síntomas sean especialmente intensos, puede ser necesaria la intervención conjunta con un psiquiatra para complementar el tratamiento con medicación.
Estado de hiperalerta: El tratamiento psicológico puede reducir la activación emocional y fisiológica del paciente mediante distintas estrategias. Se utiliza la exposición gradual a los recuerdos o situaciones traumáticos con el acompañamiento del terapeuta, quien enseña técnicas de regulación emocional al paciente, como el mindfulness. Además, ayuda a identificar pensamientos automáticos (como “estoy en peligro”) y permite reemplazarlos por pensamientos más racionales y equilibrados. Otras técnicas más avanzadas, como el EMDR, permiten reducir la carga emocional asociada con el trauma.
Miedo: Uno de los focos principales de la terapia para el TEPT es enseñar al paciente a manejar las emociones negativas de miedo, angustia y ansiedad que emergen tras la vivencia traumática. Estos episodios pueden vivirse con una sensación de descontrol ante la intensidad emocional. Con el objetivo de reducir la activación emocional y incrementar la percepción de control sobre la situación, se practican estrategias de afrontamiento y habilidades que permiten el autocuidado, la resolución de problemas y la gestión del estrés.
Recuperación del trauma
El trauma es capaz de alterar la forma en que la persona se percibe a sí misma, a los demás, al mundo y al futuro. Esto puede tener consecuencias en la forma en que la persona se comporta y se relaciona: cambiando hábitos, evitando rutinas anteriores o bloqueando acercamientos con otras personas. Si el estado de ánimo no se había visto alterado hasta ahora, es posible que se altere a raíz de esta nueva forma de enfrentarse a la vida.
Una vez estabilizados los síntomas de hiperalerta, reexperimentación y miedo, el trabajo psicoterapéutico se enfoca en la exploración de todos estos cambios creados por el trauma. Terapeuta y paciente buscarán juntos formas de pensamiento alternativo que le permitan sentirse más conectado a la realidad para integrar el trauma como parte de su historia personal.
La terapia no busca olvidar lo ocurrido, sino elaborar una narrativa que permita continuar la vida desde un lugar más seguro y fortalecido. A menudo este camino implica aceptar lo perdido y encontrar cierta paz en lo que había sido una tempestad de emociones negativas (culpa, resentimiento, enfado, tristeza).
“El objetivo no es olvidar, sino incorporar la experiencia a nuestro bagaje vital.”
Tipos de terapia para el TEPT
La recuperación del trauma psicológico es posible con una intervención adecuada, empática, profesional y libre de juicio. La terapia para el estrés postraumático ofrece un camino para integrar la experiencia traumática tras aliviar los síntomas y recuperar el control sobre la propia vida.
Existen varios tipos de terapias que han demostrado eficacia en el TEPT basada en evidencia científica, como la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma o el EMDR (desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares). Dado que se trata habitualmente de casos complejos, es muy importante que el profesional esté cualificado y experimentado. También es muy recomendable que el terapeuta esté formado en varias de estas escuelas para poder ofrecer un tratamiento personalizado.
Medicamentos para el TEPT
Si bien el tratamiento de elección para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es la psicoterapia, en muchos casos es recomendable complementar este abordaje con medicación. Es importante señalar que los medicamentos no borran los recuerdos traumáticos ni resuelven por sí solos el problema de fondo, pero pueden ser de gran ayuda para reducir la intensidad de los síntomas y facilitar el proceso terapéutico.
La medicación en el TEPT es especialmente necesaria cuando los síntomas son muy intensos o interfieren gravemente con la vida cotidiana, como sucede con el insomnio persistente, los estados de hiperalerta extremos o la ansiedad incapacitante. También se considera el uso de medicamentos cuando la psicoterapia no es viable o no ha resultado efectiva (en este último caso, es mejor añadir medicación en lugar de sustituir terapia por medicación).
Aunque ninguno de los medicamentos que se usan el tratamiento del TEPT fueron investigados o comercializados para tratar este problema, se suelen utilizar en este orden:
Antidepresivos.
Ansiolíticos.
Antipsicóticos.
Antidepresivos para tratar el TEPT
Los antidepresivos son los medicamentos de primera línea en el tratamiento farmacológico del estrés postraumático. En concreto, los antidepresivos con más respaldo científico son los antidepresivos ISRS y la Venlafaxina.
Los ISRS (o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) son un grupo de antidepresivos muy versátiles en psiquiatría porque se utilizan para tratar la depresión, distintos tipos de ansiedad, el TOC y el estrés postraumático, entre otros.
Los antidepresivos ISRS son los mejores medicamentos para tratar el TEPT por los siguientes motivos:
Mejoran los síntomas principales del estrés postraumático (hiperactivación, reexperimentación, evitación y embotamiento emocional).
Reducen síntomas como la impulsividad, la agresividad y la conducta suicida, que pueden complicar el pronóstico del estrés postraumático.
Suponen un tratamiento también eficaz para los trastornos relacionados con el estrés postraumático, como distintos tipos de ansiedad, depresión, crisis de pánico, ansiedad social y TOC.
En España, solo dos antidepresivos cuentan con indicación específica en su ficha técnica para el tratamiento del TEPT: Sertralina y Paroxetina. Entre estos dos antidepresivos, la guía clínica NICE de 2018 (una de las más prestigiosas en Psiquiatría) se decanta por Sertralina como mejor medicamento para el estrés postraumático, debido al síndrome de retirada que puede producir la Paroxetina. Sin embargo, esta misma guía clínica, así como otras, indica que cualquier ISRS puede ser igual de eficaz que Sertralina.
Cuando los ISRS no son eficaces o se busca un efecto concreto, se pueden utilizar otros antidepresivos que no pertenecen al grupo de los ISRS. Algunos ejemplos de antidepresivos no ISRS habituales son: Duloxetina, Venlafaxina, Desvenlafaxina, Trazodona y Mirtazapina.
2. Benzodiacepinas en el tratamiento del TEPT
Las benzodiacepinas son un grupo de medicamentos utilizados comúnmente para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. Estos medicamentos son muy eficaces a corto plazo en situaciones muy agudas y desesperadas. Sin embargo, su uso continuado plantea importantes riesgos, como somnolencia, afectación cognitiva, lentitud de reflejos y aumento del riesgo de caídas o accidentes.
Por otra parte, es importante señalar que las benzodiacepinas, al contrario que los antidepresivos, no mejoran los síntomas cardinales del TEPT.
Algunas personas con estrés postraumático tienen más riesgo de desarrollar una dependencia a benzodiacepinas, así como al alcohol y a otras drogas. Además, la posterior retirada de las benzodiacepinas pueden provocar un empeoramiento de los síntomas en algunos pacientes.
Las benzodiacepinas que más se utilizan son: Lorazepam (Orfidal ®), Diazepam (Valium ®), Lormetazepam (Noctamid ®), Bromazepam (Lexatin ®) y
Por todo ello, la utilización de las benzodiacepinas en el TEPT debe ser puntual, supervisada y formando parte de un plan terapéutico más amplio.
3. Antipsicóticos para el TEPT
En los últimos años, el uso de dosis bajas antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento del TEPT se ha popularizado gracias a su eficacia en el control de la agitación, el insomnio persistente y las reexperimentaciones intensas.
Los antipsicóticos son especialmente útiles en estas situaciones:
Agitación psicomotriz.
Falta de respuesta a antidepresivos.
Insuficiente respuesta a las benzodiacepinas.
Como alternativa a las benzodiacepinas cuando están contraindicadas (personas con apnea del sueño o antecedentes adictivos).
Desarrollo de síntomas psicóticos en el contexto postraumático.
Los antipsicóticos que más se han utilizado para el estrés postraumático son: Risperidona, Olanzapina y Quetiapina. Habitualmente, se prescriben para potenciar a los antidepresivos y, aunque se prescriben a dosis bajas, pueden producir efectos secundarios, como somnolencia o ganancia de peso.
Prazosina para el tratamiento de las pesadillas en el trauma
La Prazosina, un fármaco comercializado para la hipertensión, ha demostrado eficacia en la mejoría de las pesadillas en personas diagnosticadas de TEPT.
Aunque se trata de una indicación fuera de ficha técnica, es un descubrimiento muy interesante porque no existen medicamentos específicamente comercializados para tratar las pesadillas, que pueden ser muy angustiantes y frecuentes en las personas con TEPT.
Medicación para prevenir el estrés postraumático
Se han intentado investigar distintos medicamentos y sustancias que puedan administrarse tras la exposición a un evento traumático para poder prevenir el desarrollo de síntomas de estrés postraumático. Las benzodiacepinas han sido muy estudiadas con esta indicación, pero no han logrado demostrar ningún beneficio.
Por el contrario, otros medicamentos estudiados han tenido más suerte y han podido encontrarse beneficios potenciales con algunos de ellos. En concreto, la administración de morfina, hidrocortisona o propranolol (Sumial ®), inmediatamente después de la exposición al evento traumático, podría atenuar los síntomas. A pesar de estos resultados positivos, con los estudios publicados hasta la fecha, no se puede recomendar aún ningún fármaco administrado postexposición para prevenir el estrés postraumático.
Pronóstico del TEPT
El Trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede desarrollarse en personas de cualquier edad, y suele aparecer en los tres meses siguientes a haber experimentado un suceso traumático. Afortunadamente, no todas las personas que se exponen a un acontecimiento traumático desarrollan un estrés postraumático. En este sentido, el primer mes es decisivo porque pueden resolverse los síntomas o evolucionar hacia un trastorno.
En cuanto a las diferencias de género, se ha observado que las mujeres son más propensas a desarrollar TEPT. Además, los síntomas tienden a prolongarse más en el tiempo en comparación con los hombres. Esta mayor vulnerabilidad está relacionada, en parte, con el hecho de que las mujeres están mas expuestas a sufrir experiencias traumáticas, como agresiones sexuales, violencia de género y acoso laboral.
¿Se cura el estrés postraumático?
El tiempo de recuperación del estrés postraumático varía considerablemente de una persona a otra. Se estima que aproximadamente la mitad de los adultos con estrés postraumático se recuperan espontáneamente en un plazo de tres meses desde el inicio de los síntomas. Sin embargo, en algunos casos, los síntomas pueden permanecer durante más de un año e, incluso, podrían no llegar a desaparecer nunca por completo.
Cuando se detecta a tiempo y se aborda con un tratamiento adecuado, muchas personas logran mejorar los síntomas del TEPT y recuperar su calidad de vida. Aun así, no es infrecuente que el trauma deje cicatrices.
Determinadas situaciones pueden reactivar los síntomas del estrés postraumático, especialmente aquellas que puedan evocar de una u otra manera el trauma. Por ejemplo, una mujer que sufrió una agresión sexual en la juventud puede experimentar una reactivación de los síntomas cuando su hija alcanza una edad similar, al revivir desde otro ángulo lo que le sucedió.
En resumen, el estrés postraumático puede curarse, pero no siempre desaparece sin dejar huella. Por eso, más allá de la desaparición de los síntomas, el objetivo terapéutico es integrar la experiencia traumática de forma que deje de condicionar el presente.
¿Cómo mejorar el pronóstico?
Las personas que han sufrido un Trastorno por estrés postraumático tienen un 80 % más de probabilidades de presentar otros problemas de salud mental que la población general. La depresión, la ansiedad, el trastorno bipolar y las adicciones son los problemas que más frecuentemente se asocian con el estrés postraumático.
Evaluar, identificar y tratar precozmente estos problemas es muy importante, ya que su presencia dificulta la recuperación y añade sufrimiento al paciente. De igual modo, se recomienda realizar una evaluación rigurosa del riesgo suicida, ya que las personas con TEPT tienen una probabilidad mayor de este tipo de conductas que la población general.
Psiquiatra especialista en estrés postraumático
Psicólogos especialistas en estrés postraumático
Ignacio Trevijano Fragoso
Psicólogo clínico
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