Causas y tipos de TDAH: inatento, hiperactivo y combinado

El TDAH suele persistir a lo largo de la vida, aunque sus síntomas y sus repercusiones pueden manifestarse de manera diferente durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta. Por este motivo, actualmente se prefiere hablar de presentaciones clínicas del TDAH, un concepto más dinámico, en lugar de tipos de TDAH, que podría sugerir categorías rígidas e inmutables. Las clasificaciones diagnósticas actuales distinguen tres presentaciones principales: inatenta, hiperactiva-impulsiva y combinada.

En cuanto a su etiología, el TDAH no tiene una única causa. Se considera un trastorno del neurodesarrollo de origen multifactorial, en el que intervienen principalmente factores genéticos y neurobiológicos, junto con determinados factores ambientales asociados con una mayor probabilidad de que aparezca.

En este artículo explico cuáles son las principales causas del TDAH, qué papel desempeña la genética, qué se conoce sobre su neurobiología y qué factores ambientales se han relacionado con un mayor riesgo. También analizamos las diferencias entre los distintos tipos del TDAH. Comenzaremos por estas últimas.

Tipos de TDAH

Aunque en la práctica clínica habitual seguimos utilizando la expresión “subtipos de TDAH”, en la terminología clínica y académica se prefiere hablar de presentaciones del TDAH. Esta diferencia es importante porque las manifestaciones clínicas del TDAH pueden cambiar con la edad, el contexto, las estrategias de compensación y la presencia de otros problemas asociados.

Por ejemplo, una persona puede mostrar más síntomas de hiperactividad en la infancia y más dificultades de inatención, organización o regulación emocional en la adolescencia o en la edad adulta. También puede ocurrir que algunos síntomas sean menos visibles desde fuera, aunque sigan generando un impacto importante en la vida diaria.

Las tres presentaciones o tipos de TDAH son:

1. TDAH con presentación predominante inatenta.

2. TDAH con presentación predominante hiperactiva-impulsiva.

3. TDAH con presentación combinada (cuando existen síntomas relevantes de inatención y de hiperactividad-impulsividad).

Las principales clasificaciones diagnósticas internacionales en las que nos apoyamos los psiquiatras, DSM-5 y CIE-11, reconocen esta clasificación del TDAH en tres presentaciones clínicas. En concreto, el DSM-5 organiza los síntomas en dos grandes grupos: 9 síntomas de inatención y 9 síntomas de hiperactividad-impulsividad. En niños y adolescentes menores de 17 años, se requiere la presencia de al menos 6 síntomas de uno de estos grupos. En adultos, el umbral es algo menor: se requieren al menos 5 síntomas. Para realizar el diagnóstico no se aplican de forma aislada; sino que se requiere que los síntomas se hayan mantenido durante al menos 6 meses, hayan estado presentes desde antes de los 12 años, aparezcan en más de un contexto y produzcan un impacto significativo en el funcionamiento académico, laboral, familiar o social.

¿Qué tipo de TDAH es más frecuente?

La frecuencia de cada tipo de TDAH varía según la edad, los criterios diagnósticos utilizados, el tipo de muestra estudiada y si hablamos de población general o de personas que acuden a consulta. En términos generales, la presentación inatenta suele ser muy frecuente y, en muchos estudios poblacionales, es la más habitual. Sin embargo, la presentación combinada puede estar más representada en servicios clínicos porque sus síntomas suelen ser más visibles y generar más demanda asistencial.

Durante años, muchos textos clínicos describieron el subtipo combinado como el más frecuente entre los niños diagnosticados o atendidos en consulta, con cifras que podían situarse en torno al 50-75% de los casos. Esta diferencia puede deberse, al menos en parte, a que los niños con síntomas más hiperactivos, impulsivos o disruptivos tenían más probabilidades de ser derivados para evaluación. En cambio, los perfiles con predominio inatento podían pasar más desapercibidos, especialmente cuando no había problemas importantes de conducta.

En estudios epidemiológicos en niños y adolescentes, las tres presentaciones pueden aparecer con porcentajes relativamente próximos, pero la presentación inatenta tiende a ganar peso con la edad. Esto encaja con la evolución clínica habitual del TDAH: en la infancia la hiperactividad y la impulsividad suelen ser más visibles, mientras que en la adolescencia y la edad adulta se hacen más evidentes las dificultades de atención, organización, planificación y gestión del tiempo.

En los últimos años también se detectan mejor algunos perfiles que antes podían pasar desapercibidos, especialmente el TDAH con predominio inatento, el TDAH en niñas y mujeres, y el TDAH diagnosticado en la edad adulta. Esto no significa necesariamente que haya cambiado la distribución real de las presentaciones del TDAH, sino que ha mejorado la capacidad para reconocer formas menos evidentes, menos disruptivas o mejor compensadas.

Las presentaciones del TDAH no son categorías fijas, sino una forma de describir qué síntomas predominan en un momento concreto de la vida de una persona.

TDAH con presentación predominante inatenta

En esta presentación predominan las dificultades para regular la atención. La persona puede tener problemas para mantener la concentración en tareas poco estimulantes, organizarse, seguir instrucciones largas, organizar materiales, planificar el tiempo terminar tareas o recordar obligaciones cotidianas.

En niños, puede manifestarse como olvidos, errores por descuido, dificultad para terminar deberes, pérdida frecuente de materiales o sensación de que “no escucha”. En adolescentes y adultos, puede aparecer como procrastinación, desorganización, dificultad para priorizar, bloqueos ante tareas largas o sensación de bajo rendimiento respecto al esfuerzo realizado.

La presentación inatenta puede pasar más desapercibida que otras formas de TDAH porque no siempre hay una conducta llamativa o disruptiva. De hecho, algunas personas con TDAH inatento no son diagnosticadas hasta la adolescencia o la edad adulta, especialmente si han tenido buen rendimiento académico o han desarrollado estrategias de compensación.

TDAH con presentación predominante hiperactiva-impulsiva

En esta presentación predominan la hiperactividad y la impulsividad. En niños pequeños puede observarse como movimiento excesivo, dificultad para permanecer sentado, tendencia a correr o trepar, hablar en exceso, interrumpir o actuar sin esperar el turno.

En adultos, la hiperactividad puede ser menos visible. No siempre se manifiesta como movimiento constante, sino como inquietud interna, dificultad para relajarse, sensación de estar “siempre en marcha”, impaciencia, tendencia a interrumpir, tomar decisiones precipitadas o dificultad para tolerar esperas. Muchos de mis pacientes no eran conscientes de que esto que les ocurre es hiperactividad.

La impulsividad puede afectar a diversas áreas, como: la conversación, la toma de decisiones, las compras, las ingestas, la conducción, las relaciones personales, la gestión emocional o el consumo de sustancias. No significa necesariamente que la persona no conozca las consecuencias de sus palabras o sus acciones, sino que puede tener más dificultad para frenar una respuesta en el momento adecuado.

TDAH con presentación combinada

En la presentación combinada aparecen síntomas relevantes de los dos subtipos anteriores. En algunos casos, el cuadro clínico es más complejo porque aparecen síntomas de los tres dominios y se ha visto que puede haber más riesgo de comorbilidad con otros trastornos mentales en este subtipo. Aun así, debe considerarse que la gravedad depende de muchos factores: intensidad de los síntomas, edad, apoyos disponibles, exigencias del entorno, presencia de ansiedad, depresión, problemas de sueño, trastornos del aprendizaje, autismo u otras condiciones asociadas.

La presentación combinada puede detectarse antes cuando los síntomas externos son muy visibles. Sin embargo, también puede pasar desapercibida si la persona logra compensar con otras fortalezas o apoyos que reciba, si el entorno interpreta las dificultades como rasgos de personalidad o si predominan problemas menos visibles, como desorganización, inquietud mental, procrastinación o sobrecarga emocional.

¿Puede cambiar el tipo de TDAH con la edad?

Esto es algo que vemos con frecuencia en la práctica clínica. La forma en la que se manifiesta el TDAH suele cambiar a lo largo de la vida. En la infancia, especialmente en niños pequeños, la hiperactividad y la impulsividad suelen ser más evidentes. A medida que aumentan las demandas escolares, sociales y familiares, pueden hacerse más visibles los problemas de atención, planificación, organización y gestión del tiempo.

En la adolescencia y la edad adulta, la hiperactividad motora suele hacerse menos visible. Algunas personas aprenden a inhibir o disimular conductas que antes resultaban más evidentes, como levantarse constantemente, moverse en exceso o interrumpir de forma llamativa. Sin embargo, esto no significa que la hiperactividad desaparezca.

En muchos adultos, la hiperactividad se transforma en inquietud interna, sensación de no poder desconectar, impaciencia, impulsividad verbal o dificultad para relajarse. También pueden persistir dificultades de organización, procrastinación, gestión del tiempo y priorización de tareas. Estas dificultades suelen hacerse más evidentes cuando desaparece la estructura externa que antes ayudaba a compensarlas, como la supervisión familiar, el horario escolar, los profesores o las rutinas académicas. Por eso, algunas personas no consultan hasta la universidad, el inicio de la vida laboral o etapas en las que deben organizarse con mayor autonomía.

Las presentaciones del TDAH no deben entenderse como categorías fijas e inmutables. Sirven para describir qué síntomas predominan en un momento determinado, pero la evaluación clínica debe tener en cuenta la historia evolutiva, el funcionamiento actual, el impacto en distintos contextos y los posibles problemas asociados.

Causas del TDAH

Al igual que existen distintos subtipos y la manifestación clínica es heterogénea, el TDAH tiene un origen multifactorial. Esto significa que su presencia no puede atribuirse a una única causa, sino a la acumulación de múltiples factores genéticos, neurobiológicos y ambientales.

Contrariamente a lo que se escucha en ocasiones, no es correcto explicar el TDAH como consecuencia de mala educación, falta de límites, exceso de pantallas, consumo de azúcar o falta de voluntad. Estos factores relacionados con el estilo de vida y de crianza pueden influir en la conducta, el sueño, el rendimiento o la regulación emocional, pero no explican por sí solos el origen del TDAH.

La investigación actual considera el TDAH como un trastorno del neurodesarrollo con una base biológica relevante. El TDAH tiene una elevada heredabilidad, aunque no determina de forma absoluta que una persona vaya a presentar TDAH. El ambiente, el desarrollo temprano, las condiciones médicas y la presencia de otros problemas también pueden influir en la expresión clínica.

Genética y heredabilidad del TDAH

La genética es uno de los factores más importantes en el TDAH. Es frecuente que en una misma familia haya varias personas con síntomas de TDAH, diagnóstico confirmado o dificultades compatibles que nunca fueron evaluadas. Por este motivo, es habitual que algunos padres se sientan identificados con el concepto de TDAH cuando diagnostican a sus hijos.

Los estudios familiares, de gemelos y de adopción, muestran que el TDAH tiene una heredabilidad estimada en un 70-80 %. Esto no significa que exista “un gen del TDAH” ni que la genética determine de forma inevitable el desarrollo de un trastorno. Más bien indica que algunos factores genéticos pueden aumentar la vulnerabilidad a distintos problemas del neurodesarrollo o de salud mental. Un amplio estudio genético publicado en 2023 (Demontis et al) identificó 27 regiones del genoma asociadas estadísticamente con una mayor susceptibilidad al TDAH.

Los estudios genéticos también han encontrado que el TDAH comparte parte de su base genética con al menos otros 43 fenotipos, como el rendimiento académico, la depresión mayor, el consumo de tabaco o la obesidad.

Dos personas con una carga genética parecida, como dos hermanos biológicos, pueden presentar dificultades diferentes pero genéticamente relacionadas. Por ejemplo, una puede desarrollar TDAH, mientras que la otra puede desarrollar un trastorno del aprendizaje, rasgos del espectro autista, problemas del estado de ánimo o ninguna condición clínica relevante. En psicopatología del desarrollo, este fenómeno se conoce como multifinalidad: un mismo conjunto de factores de riesgo puede dar lugar a resultados distintos.

Los mecanismos moleculares concretos por los que los genes aumentan el riesgo de TDAH y de otros trastornos relacionados todavía no se conocen con precisión.

Neurobiología del TDAH

El TDAH se asocia a diferencias en el funcionamiento de redes cerebrales relacionadas con la atención, el control inhibitorio, la motivación, la planificación, la gestión del tiempo y la regulación emocional.

De forma simplificada, en el TDAH suelen estar afectados circuitos cerebrales que participan en las funciones ejecutivas. Estas funciones permiten iniciar tareas, organizarse, gestionar el tiempo, establecer prioridades, frenar impulsos, cambiar de actividad, regular la motivación y sostener objetivos a medio y largo plazo.

También se han descrito diferencias en sistemas de neurotransmisión relacionados con la dopamina y la noradrenalina. Estos sistemas participan en la atención, la activación, la recompensa y la motivación. Esto ayuda a entender por qué algunas personas con TDAH pueden concentrarse intensamente en actividades muy estimulantes (conocido como hiperfoco), pero tener grandes dificultades para iniciar o mantener tareas repetitivas, largas o con recompensa diferida.

Neuroimagen y TDAH

Los estudios de neuroimagen han aportado información relevante sobre la base neurobiológica del TDAH. En grandes estudios comparativos se han observado, de media, diferencias en algunas regiones cerebrales implicadas en la atención, la regulación emocional, la motivación y el control inhibitorio. Algunas investigaciones también han descrito un retraso en la maduración cortical, especialmente en áreas prefrontales relacionadas con el control de los procesos cognitivos.

Los estudios funcionales sugieren que las personas con TDAH pueden mostrar menor activación en circuitos implicados en la inhibición de respuestas y el mantenimiento de la atención. También se ha estudiado el papel de redes cerebrales activas durante el reposo, como la red neuronal por defecto, aunque los resultados no son completamente consistentes.

Es importante interpretar estos hallazgos con cautela. Las diferencias descritas aparecen al comparar grupos de personas con y sin TDAH, pero no permiten diagnosticar el TDAH mediante una prueba de imagen cerebral. La neuroimagen ayuda a comprender mejor el trastorno, pero el diagnóstico sigue siendo clínico y debe basarse en la historia evolutiva, los síntomas y el impacto funcional.

Factores ambientales asociados al TDAH

Además de la predisposición genética, se han estudiado distintos factores no genéticos asociados con una mayor probabilidad de presentar TDAH. En este contexto, el término «ambiental» se utiliza en un sentido amplio e incluye circunstancias relacionadas con el embarazo, el nacimiento, el desarrollo temprano y determinadas exposiciones del entorno.

La solidez de la evidencia no es igual para todos estos factores. La mayoría de los estudios son observacionales y permiten identificar asociaciones estadísticas, pero no siempre demuestran que la exposición estudiada sea una causa directa del TDAH. Los factores genéticos compartidos, las condiciones familiares, el estado de salud materno y otras variables pueden explicar parte de las asociaciones encontradas.

Factores prenatales y perinatales más estudiados

Entre los factores que se han estudiado con mayor frecuencia se encuentran:

• La prematuridad y, especialmente, el nacimiento con muy bajo peso.

• Los trastornos hipertensivos durante el embarazo, incluida la preeclampsia.

• La obesidad materna antes del embarazo.

• La exposición prenatal al alcohol o al tabaco.

• La exposición al valproato durante el embarazo.

• Algunas alteraciones de la función tiroidea materna.

• La exposición al plomo y a otros tóxicos con posibles efectos sobre el desarrollo neurológico.

Estas circunstancias se han asociado con una mayor frecuencia de TDAH o de dificultades relacionadas con el neurodesarrollo. Sin embargo, ni siquiera en estos casos puede afirmarse que una exposición concreta provoque por sí sola el trastorno. En algunas asociaciones, como la exposición prenatal al tabaco, parte de la relación observada podría explicarse por factores genéticos, familiares o sociales compartidos.

Otras asociaciones que continúan en investigación

También se han estudiado otros posibles factores, aunque la evidencia es más limitada, menos consistente o está especialmente expuesta a factores de confusión:

• El estrés psicológico materno durante el embarazo.

• Los niveles maternos bajos de vitamina D.

• La exposición a ftalatos o pesticidas organofosforados.

• El uso de paracetamol durante el embarazo.

• Los niveles bajos de ferritina o de ácidos grasos omega-3.

• Determinadas experiencias de adversidad durante los primeros años de vida.

Los niveles de vitamina D, ferritina u omega-3 deben interpretarse principalmente como asociaciones o posibles biomarcadores. Encontrar niveles más bajos en algunos grupos de personas con TDAH no demuestra que estas deficiencias sean la causa del trastorno ni que corregirlas evite su aparición.

En cuanto al paracetamol durante el embarazo, algunos estudios observacionales encontraron una asociación con el TDAH, pero las revisiones más recientes no han podido establecer una relación causal clara. La indicación por la que se tomó el medicamento, la salud materna y los factores familiares pueden explicar parte de los resultados observados.

La adversidad infantil, el trauma, la negligencia o un entorno familiar muy inestable pueden afectar al desarrollo, agravar las dificultades de atención y regulación emocional o producir síntomas parecidos. Sin embargo, no se consideran por sí solos una explicación suficiente del TDAH.

Que una persona haya estado expuesta a alguno de estos factores no significa que vaya a desarrollar TDAH. Del mismo modo, tener TDAH no implica que haya existido una exposición ambiental identificable. En la mayoría de los casos intervienen múltiples factores genéticos y ambientales de pequeño efecto, y no es posible señalar una única causa.

¿Qué no causa el TDAH? Mitos en redes sociales

El TDAH no aparece por una única causa sencilla ni puede atribuirse, en la mayoría de los casos, a un hábito, una experiencia concreta o una mala decisión de los padres.

A diferencia de lo que hayas podido escuchar en redes sociales, no está demostrado que el TDAH esté causado por:

• Una mala crianza o la falta de límites.

• El uso de pantallas o los videojuegos.

• El consumo de azúcar, colorantes alimentarios o gluten.

• Una educación escolar poco adecuada.

• La falta de esfuerzo de la persona.

• Un trauma infantil, problemas de apego, el estrés o la pandemia.

• Un supuesto «déficit de dopamina» entendido como una explicación única.

Estas explicaciones reducen un trastorno complejo a una sola causa y no reflejan adecuadamente la evidencia científica disponible.

Esto no significa que estos factores sean irrelevantes. Al contrario, la falta de sueño, el uso excesivo de dispositivos digitales, el estrés familiar, las experiencias traumáticas, una alimentación poco equilibrada o un entorno desorganizado pueden empeorar la atención, la impulsividad, la regulación emocional o el rendimiento académico. También pueden producir síntomas parecidos a los del TDAH o agravarlos cuando el trastorno ya existe.

Por este motivo, durante la evaluación es importante estudiar si las dificultades se explican mejor por ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, consumo de sustancias, problemas médicos, trauma u otras circunstancias. Sin embargo, cuando el diagnóstico de TDAH está bien establecido, estos factores no suelen constituir por sí solos su causa.

El TDAH se entiende actualmente como un trastorno del neurodesarrollo de origen multifactorial, en el que intervienen una predisposición genética importante y numerosos factores biológicos y ambientales de pequeño efecto. En una persona concreta, casi nunca es posible señalar un único acontecimiento, alimento, hábito o estilo educativo como responsable de su aparición.

Causas del TDAH en adultos

Las causas del TDAH en adultos no son distintas de las causas del TDAH en niños. El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo, por lo que sus bases están presentes desde etapas tempranas de la vida, aunque el diagnóstico se realice mucho después.

Cuando se diagnostica el TDAH en un adulto, no significa que el TDAH haya aparecido tardíamente, sino que no fue identificado en etapas anteriores o que se ha hecho más evidente al aumentar las demandas de organización, autonomía y responsabilidad. Una persona puede haber compensado durante años sus dificultades con inteligencia, esfuerzo, apoyo familiar, rutinas externas o trabajos muy estimulantes. Cuando esas estrategias dejan de ser suficientes, aparecen más claramente la procrastinación, el desorden, la dificultad para priorizar, el agotamiento o la sensación de no rendir de acuerdo con el propio potencial.

Si te interesan los mecanismos de compensación del TDAH a través de la inteligencia, te recomiendo leer este otro artículo:

TDAH y altas capacidades

Preguntas frecuentes sobre causas y tipos de TDAH

Referencias y fuentes consultadas

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