Tratamiento del TDAH en adultos: medicación y psicoterapia

El tratamiento del TDAH en adultos debe adaptarse a los síntomas, las dificultades funcionales, las preferencias y las circunstancias clínicas de cada persona. Puede combinar medicación, psicoeducación, psicoterapia, estrategias de organización y modificaciones en el entorno académico, laboral o doméstico.

La medicación en el TDAH puede reducir de forma relevante la inatención, la impulsividad y la inquietud cuando existe un diagnóstico adecuado y una indicación individualizada. Sin embargo, no todas las personas necesitan el mismo tratamiento ni la medicación resuelve por sí sola todas las dificultades asociadas al TDAH.

Antes de iniciar un tratamiento es importante confirmar el diagnóstico, valorar su repercusión en la vida diaria y estudiar otros problemas que puedan producir o agravar dificultades de concentración, como ansiedad, depresión, insomnio, consumo de sustancias, trastorno bipolar o determinadas condiciones médicas.

Cómo se trata el TDAH en adultos

El objetivo del tratamiento no es únicamente mejorar la capacidad de concentración, ya que el TDAH no es solamente un déficit de atención. El tratamiento para el TDAH también puede ayudar a reducir la impulsividad, mejorar la organización, mantener rutinas y gestionar mejor el tiempo. En general, mejora la calidad de vida al disminuir la repercusión del TDAH en el trabajo, los estudios, las relaciones y la vida cotidiana.

Un plan de tratamiento individualizado para el TDAH puede involucrar un abordaje multidisciplinar e implicar: psiquiatras, psicólogos clínicos, neuropsicólogos, médicos de familia y pediatras. En muchos casos, el plan incluye:

• Psicoeducación sobre el TDAH: lo primero es comprender en qué consiste y cómo repercute en tu vida.

• Medicación específica para el TDAH: puede resultar muy eficaz en muchas personas.

• Psicoterapia centrada en dificultades concretas: por ejemplo, problemas de regulación emocional o de relación de pareja.

• Intervención neuropsicológica, dirigida a: estrategias de planificación y gestión del tiempo.

• Modificaciones del entorno para reducir distracciones y facilitar la concentración.

• Intervenciones sobre el sueño, el ejercicio y otros hábitos saludables.

• Apoyos académicos o laborales cuando sean necesarios.

• Evaluación neuropsicológica en casos seleccionados.

• Tratamiento de otros problemas de salud mental que puedan coexistir.

No todas las personas necesitan todas estas intervenciones. Algunas obtienen una mejoría suficiente con medicación y recomendaciones prácticas. Otras necesitan combinar el tratamiento farmacológico con psicoterapia, adaptación del entorno o una evaluación más detallada de sus funciones cognitivas.

La decisión sobre el plan de tratamiento debe tomarse de forma compartida entre el paciente y su terapeuta principal. Para que el paciente pueda mostrar sus preferencias, es necesario que el profesional explique al paciente los posibles beneficios, limitaciones y riesgos de cada opción.

Medicación para el TDAH en adultos

La medicación es una de las intervenciones con mayor capacidad para reducir los síntomas nucleares del TDAH. Puede plantearse cuando los síntomas causan una repercusión significativa y las modificaciones del entorno o las estrategias aplicadas no resultan suficientes.

No debe iniciarse únicamente porque una persona se identifique con algunos síntomas o haya obtenido una puntuación elevada en un cuestionario. Es necesario realizar una valoración clínica que confirme el diagnóstico clínico de TDAH, estudie posibles contraindicaciones y permita elegir el tratamiento más adecuado.

En adultos se utilizan principalmente dos grupos de medicamentos:

1. Medicamentos estimulantes, como el metilfenidato y la lisdexanfetamina.

2. Medicamentos no estimulantes, principalmente la atomoxetina.

Qué medicación se recomienda en el TDAH

En adultos, las principales guías clínicas sitúan el metilfenidato de liberación prolongada y la lisdexanfetamina como tratamientos farmacológicos de primera línea. Si con uno de los dos aparecen efectos secundarios relevantes o no produce una mejoría suficiente tras unas seis semanas de tratamiento, puede valorarse el cambio a la otra. La atomoxetina suele considerarse una opción de segunda línea cuando los estimulantes no están indicados, no se toleran o no han funcionado adecuadamente.

Los estimulantes se consideran tratamientos de primera línea o de primera elección porque son más eficaces que la atomoxetina. Además, los estimulantes pueden producir efectos beneficiosos casi desde la primera dosis administrada, a diferencia de la atomoxetina que necesita varias semanas para empezar a hacer efecto.

Tanto en el caso de los estimulantes como de la atomoxetina, es necesario iniciar con una dosis baja y ajustarla en función de la edad, estado de salud, respuesta clínica y tolerabilidad al fármaco.

Qué se valora antes de iniciar la medicación

La elección del tratamiento farmacológico más adecuado no depende únicamente de que predominen la inatención, la hiperactividad o la impulsividad. Antes de iniciar la medicación, el psiquiatra debe confirmar el diagnóstico, valorar la repercusión de los síntomas y revisar las circunstancias médicas y psiquiátricas que pueden influir en la elección del medicamento.

Entre los aspectos que se tienen en cuenta se encuentran:

• La intensidad de los síntomas y su repercusión en el trabajo, los estudios, las relaciones y la vida cotidiana.

• La respuesta y la tolerabilidad de tratamientos anteriores.

• La duración del efecto que necesita la persona a lo largo del día.

• La presencia de ansiedad, depresión, trastorno bipolar, psicosis, trastornos de la conducta alimentaria u otras condiciones de salud mental.

• La calidad del sueño, el apetito, el peso y sus cambios recientes.

• Los antecedentes cardiovasculares personales y familiares.

• La tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

• El consumo de alcohol u otras sustancias.

• Los medicamentos y tratamientos que se estén utilizando.

• El posible riesgo de uso inadecuado, abuso o desviación de la medicación.

• Las preferencias del paciente después de conocer las opciones, sus posibles beneficios y sus riesgos.

• Las indicaciones autorizadas y las características de cada medicamento y formulación.

En algunas personas puede ser necesaria una analítica o un electrocardiograma antes de comenzar el tratamiento. Estas pruebas se solicitan cuando los antecedentes, los síntomas, la exploración clínica o el uso de otros medicamentos indican que pueden ser necesarias.

La respuesta y los efectos adversos varían entre personas. Un medicamento que funciona bien en un paciente puede no ser la opción más adecuada para otro. Por este motivo, la medicación debe ser indicada, iniciada y ajustada por un profesional con formación y experiencia en el diagnóstico y tratamiento del TDAH. Una persona no debería tomar por iniciativa propia la medicación que le han prescrito a un familiar o amigo, aunque el diagnóstico sea el mismo.

Seguimiento psiquiátrico y ajuste de dosis

El tratamiento farmacológico del TDAH requiere seguimiento y supervisión por un médico, idealmente por un especialista en psiquiatría.

Durante la fase inicial del tratamiento, la dosis debe ajustarse progresivamente en función de la respuesta, la presencia de efectos adversos y las necesidades individuales del paciente. En el comienzo es importante evaluar los posibles efectos adversos y establecer estrategias que puedan ayudar a mitigarlos.

La eficacia del tratamiento no se mide solo por la capacidad de concentración y el rendimiento laboral o académico. Es muy importante valorar aspectos como la impulsividad, la sensación de tranquilidad, la capacidad para iniciar y terminar tareas, la puntualidad, los despistes, la sensación subjetiva de energía, la habilidad para organizar y gestionar el tiempo y la estabilidad emocional. Por supuesto, también han de tenerse en cuenta los posibles efectos secundarios, como sensación de palpitaciones o taquicardia en las primeras horas, riesgo de aumento de la tensión arterial, pérdida de apetito o insomnio.

Una vez estabilizado el tratamiento, debe seguir revisándose periódicamente. En las revisiones conviene valorar: si continúa siendo necesaria, los beneficios que aporta, los efectos secundarios, la dosis adecuada, qué ocurre cuando se olvida una toma, el desempeño laboral, académico, social y familiar, si han aparecido nuevos síntomas y la necesidad de apoyos adicionales.

Medicamentos estimulantes para el TDAH

Los medicamentos estimulantes son la principal opción farmacológica para el tratamiento del TDAH en el adulto. Actúan sobre sistemas de neurotransmisión relacionados con la atención, el control de impulsos y las funciones ejecutivas.

En España, los principales principios activos de este grupo son metilfenidato y lisdexanfetamina. Ambos son parecidos y pueden ser muy eficaces, pero presentan diferencias en su mecanismo de acción, duración, formulaciones disponibles y tolerabilidad. Estas diferencias permiten adaptar el tratamiento a las necesidades de cada persona.

Podemos enumerar las principales características de los estimulantes:

• Inicio de acción rápido. La mejoría puede comenzar desde la primera toma y, a veces, incluso durante la primera hora. Debo dejar claro que no es tan espectacular en todos los pacientes y no notar mejoría el primer día, no significa que no vaya a funcionar el medicamento.

• Ajuste progresivo de la dosis. El tratamiento se inicia habitualmente con una dosis baja, que se aumenta de forma gradual según la mejoría obtenida y los posibles efectos adversos.

• Duración limitada a las horas posteriores a la toma. Los estimulantes producen un efecto sintomático durante el día en que se administran. La duración puede variar aproximadamente entre 3 y 14 horas, dependiendo del principio activo, la formulación, la dosis y la respuesta individual.

• Necesidad de ajustar la cobertura diaria. Se busca que el medicamento actúe durante las horas en las que la persona necesita controlar mejor los síntomas, logrando un equilibrio entre que no se quede corto y no interfiera con el sueño.

• Efectos adversos propios de los estimulantes. Los más frecuentes incluyen disminución del apetito, posible pérdida de peso, insomnio, dolor de cabeza, aumento de la frecuencia cardiaca o de la tensión arterial, palpitaciones, irritabilidad y, en algunas personas, aumento de la ansiedad.

• Posibilidad de uso indebido. Al tratarse de medicamentos estimulantes, existe riesgo de utilización inadecuada o consumo recreativo. Este riesgo no es igual con todas las presentaciones: suele ser mayor con algunas formulaciones de liberación inmediata y menor con formulaciones prolongadas o profármacos como la lisdexanfetamina.

Metilfenidato: versatilidad a través de distintas formulaciones

El metilfenidato es uno de los medicamentos estimulantes más utilizados para tratar el TDAH. Puede ayudar a mejorar la atención, reducir la impulsividad y facilitar la planificación, el inicio y la finalización de tareas.

Su mecanismo de acción no se conoce por completo, pero se considera que aumenta la disponibilidad de dopamina y noradrenalina al bloquear parcialmente su recaptación en determinadas áreas del sistema nervioso central. Estos neurotransmisores intervienen en procesos como la atención, el control inhibitorio, la motivación y las funciones ejecutivas.

Metilfenidato es el nombre del principio activo. Concerta®, Rubifen®, Medikinet® y Equasym® son las principales marcas comerciales que utilizan diferentes sistemas de liberación. Aunque todas contienen metilfenidato, no producen exactamente el mismo perfil de concentraciones a lo largo del día.

La elección de una formulación u otra de metilfenidato depende de varios factores:

• La rapidez con la que se necesita que comience el efecto.

• El número de horas que se pretende cubrir.

• El horario de trabajo o estudio.

• La repercusión de los síntomas por la mañana o por la tarde.

• La facilidad para recordar las tomas.

• La influencia de los alimentos sobre la absorción.

• La aparición de insomnio, pérdida de apetito u otros efectos adversos.

• La respuesta obtenida con tratamientos anteriores.

Las distintas formulaciones no deben intercambiarse ni ajustarse sin indicación médica. Una misma dosis total puede producir efectos diferentes dependiendo de qué proporción se libere inmediatamente y cuál se libere de forma progresiva.

Formulaciones más conocidas en España de Metilfenidato. Podemos ver como los picos de concentración en plasma y la duración en horas es diferente para cada una de las marcas: Rubifen ® (administrado dos veces al día), Concerta ® (administrado una vez al día), Equasym ® y Medikinet ®.

Metilfenidato de liberación inmediata: Rubifen ®

Rubifen ® en comprimidos es una formulación de metilfenidato de liberación inmediata. Este tipo de presentación fue la primera en desarrollarse y utilizarse; en Estados Unidos se comercializó en 1954 bajo la marca Ritalin ®.

Al administrarse el metilfenidato de liberación inmediata, el principio activo se libera y absorbe con rapidez. Por ello, el efecto suele comenzar antes que con las formulaciones de liberación prolongada, aunque también tiene una duración bastante más corta, habitualmente de unas tres o cuatro horas. Esta característica permite ajustar con flexibilidad los horarios de administración; sin embargo, puede hacer necesarias varias tomas al día cuando se busca mantener el efecto durante toda la jornada.

Cuando se pretende cubrir gran parte del día, puede ser necesario repartir la dosis en varias tomas. Esto permite adaptar con precisión los horarios, pero también aumenta el riesgo de olvidar alguna administración y puede producir mayores fluctuaciones entre los periodos con y sin efecto. Además, una administración demasiado tardía puede interferir con el sueño.

La liberación inmediata puede resultar útil en determinadas situaciones:

• Para realizar ajustes iniciales de dosis.

• Cuando solo se necesita cubrir un periodo concreto del día.

• Como complemento de una formulación prolongada en casos seleccionados.

• Cuando se busca una mayor flexibilidad horaria.

Las formulaciones de liberación inmediata presentan, en general, un mayor potencial de uso indebido o abuso que las formulaciones de liberación modificada. El ascenso más rápido de la concentración del medicamento y la posibilidad de manipular algunas presentaciones contribuyen a este riesgo. Por este motivo, cuando existen antecedentes de consumo de sustancias o preocupación por un posible uso inadecuado, suele preferirse una formulación de liberación prolongada que no sea fácilmente manipulable.

En España, Rubifen® de liberación inmediata no tiene actualmente autorizada en su ficha técnica la indicación para el tratamiento del TDAH en adultos. Esta circunstancia debe diferenciarse de otras formulaciones de la misma marca, como Rubifen Retard® o Rubifen Prolong®, que sí incluyen la población adulta.

Rubifen Retard® y Rubifen Prolong® son formulaciones de liberación modificada. Aproximadamente la mitad de la dosis se libera de forma inmediata y la otra mitad unas cuatro horas después. Se administran normalmente por la mañana y pretenden proporcionar una cobertura equivalente a dos tomas de metilfenidato de liberación inmediata. La pauta y la duración deben ajustarse a las necesidades del paciente y a la respuesta observada.

Metilfenidato de liberación prolongada mediante sistema OROS®: Concerta®

Concerta ® es un comprimido de liberación prolongada de metilfenidato que utiliza un sistema osmótico patentado denominado OROS ®. Tras una liberación inicial, el medicamento se va administrando progresivamente a lo largo del día. Aproximadamente el 22 % de la dosis se encuentra en el recubrimiento exterior y se libera inicialmente. El 78 % restante está contenido en los compartimentos internos del comprimido y se administra de forma progresiva durante las horas siguientes. El comprimido debe tragarse entero. No se debe partir, triturar ni masticar, ya que se alteraría su sistema de liberación.

Concerta ® se toma habitualmente una vez al día por la mañana. En los estudios clínicos, su efecto puede mantenerse hasta aproximadamente 12 horas, aunque la duración real varía entre personas. En algunos pacientes, la cobertura puede resultar insuficiente durante la última parte del día. En otros, el efecto puede extenderse hasta una hora demasiado tardía y dificultar la conciliación del sueño. Por este motivo, durante el seguimiento es importante valorar tanto la intensidad como la duración del efecto. En función de la respuesta clínica y de la tolerabilidad, puede ser necesario ajustar la dosis, modificar el horario de administración o elegir otra formulación de metilfenidato con un perfil de liberación diferente.

Las principales ventajas de Concerta ® frente a la formulación de liberación inmediata de metilfenidato son:

• Una única administración diaria.

• Una cobertura prolongada durante la jornada.

• Menores fluctuaciones que con varias tomas de liberación inmediata.

• Menor riesgo de olvidar dosis intermedias.

• Posibilidad de cubrir tanto la jornada laboral o académica como parte de la tarde.

Concerta® está autorizado en España para el tratamiento del TDAH en adultos cuando existe una indicación clínica y el tratamiento forma parte de un abordaje integral.

Metilfenidato de liberación modificada bifásica: Medikinet ®, Rubifen Retard ® / Prolong ® y Equasym ®

Las cápsulas de liberación modificada contienen una parte de metilfenidato que se libera inmediatamente y otra que lo hace varias horas después. De este modo se intenta reproducir, con una pauta más sencilla, el efecto de dos administraciones de metilfenidato de liberación inmediata.

Sin embargo, no todas las formulaciones bifásicas liberan la misma proporción ni deben administrarse del mismo modo.

Medikinet ®

Medikinet ® libera aproximadamente el 50 % de la dosis de forma inmediata y el 50 % restante de manera modificada. Está diseñado para mantener concentraciones terapéuticas durante unas ocho horas, aunque la duración real varía entre personas.

La presencia de alimentos es importante para que se produzca adecuadamente su perfil de liberación. Debe tomarse con la comida o inmediatamente después, ya que administrarlo en ayunas puede acelerar la absorción y producir concentraciones plasmáticas más elevadas y menos progresivas.

La ficha técnica recomienda en los adultos distribuir la dosis diaria total en dos administraciones, una por la mañana y otra al mediodía, ambas con o después de las comidas. En la práctica clínica habitual, muchos adultos reciben una única dosis matutina de Medikinet ®, ya que la pauta concreta debe individualizarse según la respuesta, la tolerabilidad y las necesidades de cobertura.

Equasym ®

Equasym® utiliza una proporción diferente: aproximadamente el 30 % de la dosis se libera de forma inmediata y el 70 % restante de manera modificada. Está diseñado para proporcionar una cobertura aproximada de ocho horas.

Debe administrarse por la mañana antes del desayuno. Su perfil puede proporcionar una menor liberación inicial y una mayor proporción diferida que las formulaciones 50:50.

En España, Equasym® está autorizado actualmente para niños a partir de seis años y adolescentes, pero no para el tratamiento del TDAH en adultos.

¿Es preferible una única toma al día?

Una pauta sencilla puede facilitar la adherencia a la medicación para el TDAH, especialmente porque las propias dificultades de organización y memoria prospectiva del TDAH pueden favorecer los olvidos. Sin embargo, una única toma diaria no debe convertirse en un objetivo rígido. La pauta adecuada es la que proporciona una cobertura suficiente durante las horas necesarias, con una buena tolerabilidad y sin interferir de forma relevante con el sueño o el apetito.

En algunos pacientes será adecuada una formulación prolongada administrada una vez al día. En otros puede ser preferible una formulación de duración intermedia, dos administraciones o una combinación cuidadosamente ajustada.

La elección debe realizarse de forma individualizada y revisarse en función de la mejoría funcional, la duración real del efecto y los posibles efectos adversos.

Lisdexanfetamina (Elvanse ®)

La lisdexanfetamina es un medicamento estimulante de acción prolongada utilizado para tratar el TDAH. Se administra habitualmente una vez al día por la mañana y puede mejorar la atención, la impulsividad, la organización y la capacidad para iniciar y terminar tareas.

La lisdexanfetamina es un profármaco inactivo que, una vez absorbido, se transforma principalmente en la sangre en dexanfetamina, su forma activa. Esta conversión progresiva produce un aumento más gradual y controlado de la concentración del medicamento que las formulaciones de anfetamina de liberación inmediata. Tiene como ventajas una acción de efecto más prolongado y un menor riesgo de uso indebido que la dexanfetamina de liberación inmediata.

El efecto de Elvanse ® puede mantenerse hasta aproximadamente 14 horas, aunque la duración real varía entre personas. En algunos pacientes puede cubrir toda la jornada. En otros, el efecto puede desaparecer antes o prolongarse demasiado e interferir con el sueño o el apetito. La dosis y el tratamiento deben ajustarse según la respuesta y la tolerabilidad.

Los efectos adversos más frecuentes de Elvanse ® son similares a los de otros estimulantes:

• Disminución del apetito.

• Pérdida de peso.

• Insomnio.

• Sequedad de boca.

• Sudoración (hiperhidrosis).

• Dolor de cabeza.

• Náuseas o molestias digestivas.

• Nerviosismo o irritabilidad.

• Aumento de la ansiedad en algunas personas.

• Incremento de la tensión arterial o de la frecuencia cardiaca.

Antes de iniciar el tratamiento deben revisarse los antecedentes cardiovasculares, la tensión arterial, el pulso, el peso, el sueño y el estado emocional. Durante el seguimiento se valoran periódicamente la eficacia, la tolerabilidad y la duración del efecto.

Concerta ® o Elvanse ®: ¿cuál es mejor?

No existe un medicamento universalmente mejor para todas las personas con TDAH. Concerta® y Elvanse® son dos de las principales opciones estimulantes de acción prolongada utilizadas en adultos y ambas pueden producir una mejoría importante cuando existe una indicación adecuada y se ajusta correctamente la dosis.

Las guías clínicas NICE consideran tanto el metilfenidato como la lisdexanfetamina tratamientos farmacológicos de primera línea para el TDAH en adultos. Sin embargo, esto no significa que ambos deban utilizarse indistintamente ni que las condiciones de acceso sean iguales. En España, la financiación pública de la lisdexanfetamina en adultos está restringida a situaciones en las que la respuesta previa al metilfenidato se considera clínicamente inadecuada.

Concerta ® lleva más tiempo utilizándose, existe una experiencia clínica muy amplia y se comercializa en numerosas formulaciones. El coste y las condiciones de financiación también pueden favorecer que se utilice con frecuencia como primera opción.

Con Elvanse ® algunos pacientes describen subjetivamente un comienzo y una desaparición del efecto más graduales o «suaves» que con Concerta ®, aunque esta percepción no aparece de la misma forma en todas las personas y no constituye una ventaja demostrada de manera uniforme en los estudios comparativos.

Otra diferencia posible es la duración del efecto. Concerta ® puede proporcionar una cobertura próxima a 12 horas, mientras que en los ensayos realizados con lisdexanfetamina en adultos se mantuvo la eficacia hasta 14 horas después de la toma. Estas cifras son orientativas, pero de forma general mis pacientes reportan un efecto más prolongado con Elvanse.

Los estudios comparativos y los metaanálisis sugieren que, en adultos, las anfetaminas presentan en promedio un efecto algo mayor sobre los síntomas del TDAH que el metilfenidato. Sin embargo, esta diferencia promedio no permite predecir qué medicamento funcionará mejor en un paciente concreto. Tampoco significa que Elvanse® sea siempre superior a Concerta®.

La tolerabilidad también es individual. Los dos medicamentos pueden producir disminución del apetito, insomnio, pérdida de peso, irritabilidad, ansiedad o aumentos de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca. Algunas personas toleran mejor el metilfenidato y otras la lisdexanfetamina.

En cualquier caso, disponer de dos alternativas terapéuticas es una ventaja. Si la respuesta a una de ellas resulta insuficiente o aparecen problemas de tolerabilidad, puede valorarse el cambio a la otra familia de estimulantes.

Incluso cuando la respuesta es buena y los efectos adversos son aceptables, algunos pacientes perciben diferencias relevantes al probar otra opción, por ejemplo, en la duración del efecto, la estabilidad a lo largo del día, el apetito, el sueño o la sensación subjetiva de bienestar.

Por ello, en mi experiencia clínica, conocer la respuesta a ambas alternativas puede ayudar, en casos seleccionados, a encontrar el tratamiento que ofrece el mejor equilibrio entre eficacia, tolerabilidad y funcionamiento cotidiano. Esto no significa que sea necesario cambiar una medicación que ya funciona satisfactoriamente: cualquier prueba o modificación debe tener una justificación clínica y realizarse de forma supervisada.

Medicamentos no estimulantes para el TDAH: Atomoxetina

Las guías clínicas sitúan la Atomoxetina como alternativa a los medicamentos estimulantes para el TDAH. Esto es, cuando el metilfenidato y la lisdexanfetamina no están indicados, no se toleran o no han producido una respuesta suficiente. La presencia de ansiedad u otros problemas asociados debe valorarse individualmente, pero no determina por sí sola la elección del medicamento.

Atomoxetina (Strattera ®)

La atomoxetina es un medicamento no estimulante autorizado para el tratamiento del TDAH en niños a partir de los seis años, adolescentes y adultos. Aunque fue investigada inicialmente como posible antidepresivo, no demostró eficacia para tratar episodios depresivos cuando no existe TDAH.

Actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de noradrenalina. De este modo, aumenta la disponibilidad de noradrenalina y, de manera indirecta, de dopamina en la corteza prefrontal, una región relacionada con la atención, el control de impulsos y las funciones ejecutivas.

La atomoxetina puede mejorar los síntomas nucleares del TDAH, incluidos la inatención, la impulsividad y la hiperactividad. También puede producir mejoras en el funcionamiento cotidiano y en algunas dificultades ejecutivas asociadas al trastorno.

Administración y comienzo del efecto de Atomoxetina

Puede administrarse con o sin alimentos. Habitualmente se toma en una única dosis por la mañana. Cuando la eficacia o la tolerabilidad no son satisfactorias con una sola toma, la dosis puede dividirse entre la mañana y la última hora de la tarde o primera de la noche.

El tratamiento suele iniciarse con una dosis baja, que se aumenta progresivamente según la respuesta y la tolerabilidad. A diferencia de los estimulantes, la mejoría no suele percibirse de forma clara tras la primera administración. Es más, el efecto suele aparecer gradualmente tras unas semanas de tratamiento y la respuesta puede continuar aumentando durante varios meses. Por este motivo, no conviene considerar ineficaz el tratamiento después de unos pocos días, siempre que se tolere bien y se haya alcanzado una dosis adecuada.

Frente a los estimulantes, Atomoxetina tiene la ventaja de que la duración del efecto se prolonga todo el día y no es tan relevante la hora exacta a la que se toma.

En adultos, se suele recomendar una dosis de inicio de 40 mg al día durante una semana y después aumentar a 80 mg o 100 mg al día. Con algunos pacientes, muy sensibles a los efectos adversos, prefiero empezar con 25 mg al día y subir posteriormente a 60 mg al día.

Efectos secundarios de Atomoxetina

Aunque no es un estimulante, comparte algunos posibles efectos adversos con el metilfenidato y la lisdexanfetamina. En adultos, los más frecuentes son:

• Náuseas y otras molestias digestivas.

• Disminución o aumento del apetito.

• Sequedad de boca.

• Dolor de cabeza.

• Insomnio, aunque también puede provocar cansancio, mareo o somnolencia.

• Aumento de la frecuencia cardiaca o de la tensión arterial.

También pueden aparecer estreñimiento, sudoración, dificultad para orinar y efectos sexuales, como disminución de la libido, alteraciones de la eyaculación o disfunción eréctil.

Antes de iniciar el tratamiento deben revisarse los antecedentes cardiovasculares, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. Estos parámetros se controlan después de los ajustes de dosis y, una vez estabilizado el tratamiento, al menos cada seis meses.

Riesgo de uso indebido con Atomoxetina

La atomoxetina no produce el perfil estimulante o euforizante característico de las anfetaminas y presenta un riesgo de abuso mucho menor que los estimulantes. Esta característica puede resultar relevante cuando existen antecedentes de adicción o preocupación por un posible uso inadecuado de la medicación.

En adultos, las guías clínicas suelen reservarla para los casos en los que el metilfenidato y la lisdexanfetamina no se toleran o no han producido una respuesta suficiente después de pruebas adecuadas. La elección debe individualizarse y no basarse únicamente en que sea un medicamento no estimulante.

Guanfacina (Intuniv®)

La guanfacina de liberación prolongada es un medicamento no estimulante autorizado en España para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes de 6 a 17 años cuando los estimulantes no son adecuados, no se toleran o no han resultado eficaces. Intuniv ® no está autorizado en España para el tratamiento del TDAH en adultos. Las guías clínicas solo contemplan su uso en adultos fuera de ficha técnica y bajo la recomendación de un especialista.

Se comercializa en dosis de 1, 2, 3 y 4 mg. Actúa como agonista selectivo de los receptores adrenérgicos alfa-2A y modula circuitos de la corteza prefrontal relacionados con la atención, la impulsividad y la regulación de la conducta.

Sus efectos adversos más característicos son la somnolencia, el cansancio, el mareo, el descenso de la tensión arterial y la reducción de la frecuencia cardiaca. No debe suspenderse bruscamente, ya que la retirada debe realizarse de forma progresiva.

Bupropión (Elontril®)

El bupropión es un antidepresivo autorizado para el tratamiento de la depresión mayor (Elontril ®) y para la cesación del hábito tabáquico (Zyntabac ®). Aunque en ficha técnica no tiene indicación para el TDAH, algunos estudios sugieren que puede reducir de forma moderada sus síntomas en adultos. Personalmente, lo considero una buena opción cuando coexisten TDAH y depresión y se quiere priorizar el tratamiento de la depresión sin desatender los síntomas de TDAH que puedan estar interfiriendo. Elontril ® también puede ser una opción cuando la persona con TDAH desea dejar de fumar o cuando los estimulantes y la atomoxetina no son adecuados, no se toleran o no han resultado eficaces.

Entre sus posibles efectos adversos se encuentran cefalea, insomnio, ansiedad, irritabilidad, sequedad de boca, disminución del apetito y aumento de la tensión arterial.

El bupropión no debe considerarse una alternativa equivalente a los tratamientos de primera línea (metilfenidato y lisdexanfetamina) o segunda línea (atomoxetina), sino una opción fuera de ficha técnica para casos seleccionados y bajo supervisión especializada.

Modafinilo (Modiodal®)

El modafinilo es un medicamento promotor de la vigilia autorizado en España para tratar la somnolencia excesiva asociada a la narcolepsia en adultos. No está autorizado para el tratamiento del TDAH ni de la depresión. Aunque algunos estudios pequeños y preliminares observaron posibles mejoras en la atención y el control inhibitorio, los resultados en adultos con TDAH no han sido consistentes.

Su uso para el TDAH sería fuera de ficha técnica y solo tendría sentido en circunstancias excepcionales, después del fracaso o la imposibilidad de utilizar tratamientos con mayor evidencia y bajo la supervisión de un especialista.

Entre sus posibles efectos adversos se encuentran: dolor de cabeza, insomnio, nerviosismo o ansiedad, disminución del apetito, náuseas, palpitaciones, aumento de la tensión arterial e irritabilidad o cambios del estado de ánimo. Además, el modafinilo puede interaccionar con otros medicamentos y reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales.

Psicoterapia y psicoeducación para el TDAH

La medicación puede mejorar los síntomas nucleares del TDAH, pero no modifica automáticamente todos los hábitos, estrategias y consecuencias acumuladas durante años. Además, tomar medicación, por sí mismo, no ayuda a las personas a integrar qué significa tener TDAH ni cómo ha afectado en determinadas experiencias en su vida. Este trabajo de introspección debe hacerse en paralelo a mejorar los síntomas presentes en la actualidad.

Algunas personas continúan teniendo dificultades para organizarse, regularse emocionalmente, mantener rutinas o recuperar la confianza en sí mismas incluso cuando la medicación está funcionando. En estos casos, puede ser recomendable trabajar con el paciente ciertas estrategias complementarias a la medicación.

La psicoeducación para el TDAH consiste en comprender qué es el TDAH, cómo se manifiesta y qué dificultades puede generar. Ayuda al paciente a deshacerse de etiquetas del pasado, algunas frecuentes son: “soy un vago”, “no soy tan listo como los demás”, “yo no valgo para estudiar”, “me olvido de todo”. Además, la psicoeducación puede preparar al paciente a identificar situaciones que le suponen un reto, a establecer objetivos realistas en su vida, a comprender los beneficios y las limitaciones del tratamiento.

Por su parte, la psicoterapia para el TDAH ayuda a la persona a gestionar las emociones que el diagnóstico le pueda suponer: enfado o tristeza por oportunidades perdidas, impotencia y rabia por las veces que ha sentido que fracasaba, vergüenza por tener que reconocerlo ante los demás, etc. La terapia también puede enseñar herramientas para aprender a regularse emocionalmente, responder ante frustraciones y controlar los impulsos.

La intervención neuropsicológica puede estar dirigida a cuestiones prácticas del TDAH, como la gestión del tiempo, la procrastinación, la dificultad para priorizar y organizar tareas. Estrategias como usar un único calendario, anotar inmediatamente citas, dividir proyectos grandes en tareas pequeñas, mantener despejada la zona de trabajo, usar temporizadores, priorizar tareas, pueden resultar muy útiles.

Preguntas frecuentes sobre el tratamiento del TDAH en adultos

Referencias y fuentes consultadas

La información sobre medicamentos se ha contrastado con las fichas técnicas autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Las indicaciones, presentaciones y condiciones de financiación pueden cambiar, por lo que esta página se revisa periódicamente.

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