Cuando el paciente no quiere tomar la medicación psiquiátrica
El cumplimiento del tratamiento médico prescrito es uno de los principales retos a los que nos enfrentamos los profesionales sanitarios, especialmente los psiquiatras. Se estima que aproximadamente solo la mitad de los pacientes con una enfermedad crónica toman el tratamiento prescrito por sus médicos. Este incumplimiento terapéutico es mayor en psiquiatría que en otras especialidades.
Los familiares de los pacientes se angustian mucho cuando ven que su ser querido ha dejado de tomar la medicación o sospechan que no la está tomando porque lo ven mal. Es habitual que no sepan qué hacer, ya que cuando lo abordan con su familiar surgen tensiones.
En ese artículo vamos a explicar algunos conceptos clave —como cumplimiento, adherencia y persistencia—, los riesgos de no tomar la medicación correctamente y las estrategias que pueden ayudarnos a todos a conseguirlo. La información y la confianza que recibas de tu médico son fundamentales para poder tomar decisiones informadas y consensuadas.
“De media, solo la mitad de las personas con una enfermedad crónica, cumplen con su tratamiento.”
Cumplimiento y adherencia terapéutica
Para poder ayudar a un paciente a tomar su medicación, es importante que comprendamos de dónde surgen los términos que utilizamos en medicina y los matices que los diferencian. Así, podemos entender cómo puede afectar al paciente y de qué manera podemos ayudarlo. Vamos a empezar explicando la diferencia entre cumplimiento y adherencia y qué termino es más adecuado hoy en día.
El término cumplimiento (en inglés compliance) fue introducido por Haynes en 1976. Haynes definía el cumplimiento como el grado en que el comportamiento de un paciente (por ejemplo, tomar medicación, seguir una dieta, modificar hábitos) coincide con las recomendaciones acordadas con el médico. Sin embargo, aunque la definición de Haynes incluía el término “acuerdo”, cumplimiento se ha ido asociando con una actitud autoritaria. Por este motivo, a partir de los años 90 se empezó a sustituir por el término adherencia.
Adherencia (en inglés adherence) es un vocablo más modero y amplía el concepto ya existente de cumplimiento, incorporando el consentimiento del paciente con las recomendaciones recibidas. Por tanto, se produce una colaboración activa entre el profesional y el paciente. De manera que, el paciente, participa activamente de las decisiones terapéuticas.
En resumen, la diferencia entre cumplimiento y adherencia es:
Cumplimiento: tono paternalista, otorga al paciente un papel pasivo de sumisión y obediencia. El profesional toma las decisiones y el paciente las obedece.
Adherencia: tono colaborativo entre médico y paciente, otorga al paciente un papel más participativo y de compromiso activo. Paciente y profesional colaboran conjuntamente en la elaboración de un plan de tratamiento.
¿Qué es la persistencia al tratamiento?
En algunas ocasiones utilizamos erróneamente el término persistencia al tratamiento como intercambiable con adherencia y cumplimiento, sin embargo son conceptos distintos. Ya hemos explicado la diferencia entre cumplimiento y adherencia, vamos a ver ahora qué es la persistencia terapéutica.
La persistencia terapéutica se utiliza para definir el tiempo durante el que el paciente cumple con la prescripción acordada con el profesional sanitario. Dicho de otro modo, es una medida de continuidad en la que se mide la cantidad de tiempo desde el comienzo del tratamiento hasta su interrupción.
La persistencia se suele medir en número de días que el paciente es capaz de continuar ininterrumpidamente el tratamiento acordado con su médico. Mientras que, la adherencia se suele medir en forma de tasa o porcentaje (n.º de días que ha sido adherente / n.º de días del periodo de seguimiento).
En psiquiatría es frecuente que los pacientes dejen de tomar la medicación cuando se empiezan a encontrar bien. En este caso, sería una falta de persistencia terapéutica y podría tener consecuencias negativas, ya que podría provocar una recaída de la enfermedad. Por este motivo, se recomienda que los antidepresivos, antiobsesivos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo y otras medicaciones no se retiren sin consultar previamente con el especialista.
Consecuencias de la mala adherencia al tratamiento psiquiátrico
Ahora que ya tenemos claros los conceptos de cumplimiento, adherencia y persistencia, vamos a ver cuáles son las consecuencias de un mal cumplimiento de la medicación, tanto a corto como a largo plazo:
A. Consecuencias a corto plazo
Una mala adherencia o incumplimiento de la medicación va a conducir a:
Ausencia o limitada eficacia del tratamiento.
Problemas de tolerabilidad (es decir, aparición de efectos adversos).
No tomar la medicación, incumplir la dosis prescrita u olvidar alguna toma puede hacer que el tratamiento no funcione corretamente y no se consiga el efecto esperado (falta de eficacia).
La falta de cumplimiento de la pauta prescrita por el médico puede también provocar más efectos adversos y empeorar la tolerancia al tratamiento. Esto puede ser debido a varios motivos. Por un lado, si alguien olvida una toma y la hace más tarde, puede acercarse demasiado a la siguiente dosis, aumentando las concentraciones del fármaco en sangre y, con ello, el riesgo de efectos secundarios. Por otro lado, interrumpir el tratamiento durante unos días y retomarlo con la dosis habitual puede causar reacciones graves con ciertos medicamentos, como el litio o la clozapina. Algo similar sucede con los antidepresivos, donde la interrupción y posterior reinicio brusco puede provocar síntomas de discontinuación y empeorar el cuadro clínico.
A continuación, veamos dos ejemplos muy comunes de consecuencias de una mala adherencia terapéutica:
1. Incumplimiento del tratamiento antidepresivo.
Los antidepresivos provocan la mayoría de sus efectos adversos en los primeros días de tratamiento. Si se interrumpe el tratamiento más de dos o tres días, puede aparecer un síndrome de retirada del antidepresivo (efectos molestos e indeseables como consecuencia de la interrupción brusca) y luego, al reintroducir el fármaco, reaparecen los mismos efectos adversos que al principio del tratamiento.
2. No tomar la medicación correctamente puede confundir a tu médico.
Si tu médico cree que estás tomando bien la medicación pero no observa mejoría, podría pensar que la dosis es insuficiente y sugerir aumentarla. Sin embargo, si en realidad no la estás tomando todos los días o no sigues la pauta correctamente, el problema no es la dosis, sino la falta de adherencia. Esto puede llevar a una dosis más alta de la necesaria, aumentando el riesgo de efectos secundarios sin aportar beneficios reales.
Ejemplo:
Imagina que tu médico cree que estás tomando un antidepresivo todos los días, concretamente sertralina 50 mg. Cuando vuelves a consulta al mes y comentas que no has notado mejoría, el médico puede pensar que la dosis es insuficiente y recomendarte subirla a 100 mg. Sin embargo, en realidad estabas tomando una dosis insuficiente de 50 mg solo tres días a la semana, en lugar de todos los días.
Al aumentar la dosis a 100 mg y retomarla después de varios días sin tomarla correctamente, es posible que aparezcan efectos secundarios como náuseas o dolor de cabeza. Esto ocurre porque el cuerpo se adapta mejor a incrementos graduales y regulares. En este caso, pasar de no tomar nada a una dosis alta de golpe puede provocar una aparición repentina de efectos adversos intensos, que resultan tan molestos que acaben haciendo que abandones el tratamiento. Además, seguirá sin hacerte efecto si no la tomas a diario y la sigues tomando algunos días a la semana.
B. Consecuencias a largo plazo
No cumplir con el tratamiento prescrito por un médico para una enfermedad puede suponer que, con el paso del tiempo, el pronóstico se ensombrezca y la gravedad del problema vaya a más. Es muy importante monitorizar la adherencia y persistencia a la medicación; por este motivo, es conveniente hacer consultas de revisión cada cierto tiempo.
Otra consecuencia negativa de la mala adherencia terapéutica puede ser que el médico piense que los tratamientos convencionales no son eficaces y recurra a tratamientos de segunda línea, probablemente más antiguos y con más interacciones medicamentosas o más efectos secundarios.
En cualquier caso, es muy importante discutir cara a cara con tu médico todos los efectos secundarios o temores que puedas tener ante una medicación. La información que podemos dar los médicos es la mejor forma de combatir los prejuicios, la desinformación y ayudar a las personas a confiar en los tratamientos.
Beneficios de una buena adherencia terapéutica
Hemos hablado de las consecuencias de un mal cumplimiento del tratamiento, que pueden ser a largo y a corto plazo. Vamos ahora a mencionar los beneficios del buen cumplimiento del tratamiento psiquiátrico:
Mejores resultados.
Menos efectos secundarios.
Duración más corta del tratamiento.
Menor riesgo de recaídas.
Mejor pronóstico.
Mejor calidad de vida con un mejor estado de salud.
Menor gasto sanitario.
La reducción del gasto sanitario se refleja en un menor número de hospitalizaciones, un menor gasto en medicamentos y un menor número de consultas. La idea de un menor gasto en medicamentos podría resultar contradictorio, pero las pastillas que no se toma el paciente, sí las compra. Si no se las ha tomado y no le han hecho efecto, su médico le subirá la dosis o le cambiará el tratamiento por otro (posiblemente más caro y moderno, pero con eficacia menos contrastada). Esto supone, en cualquier caso, una nueva receta y un nuevo gasto farmacéutico.
Tal es el problema que genera la falta de cumplimiento al tratamiento que se considera un problema grave de salud pública. Por tanto, no solo es un reto para los médicos y el resto de personal sanitario, sino que también lo es para los ministerios y consejerías de sanidad.
El cumplimiento del tratamiento en los problemas de salud mental tiene una especial importancia. Hasta tal punto que es una de los principales caballos de batalla de los psiquiatras.
Recomendaciones para una buena adherencia
La adherencia terapéutica depende en gran medida de la relación de confianza que se establece entre el médico y el paciente. Con frecuencia, el mal cumplimiento o la falta de persistencia de un tratamiento se debe a la falta de confianza para plantear dudas al médico, o a explicaciones insuficientes o ausentes por parte del médico.
Como médicos, es fundamental que informemos a nuestros sobre las ventajas y los posibles inconvenientes de los medicamentos, incluyendo sus efectos adversos, así como presentar opciones de tratamiento alternativas o complementarias, como la psicoterapia.
Esto permite que el paciente participe de forma activa y consensuada con su médico en la elección del tratamiento, se sienta protagonista de su proceso terapéutico y pierda el miedo a preguntar o a comunicar posibles efectos adversos o síntomas nuevos que puedan surgir.
Recomendaciones para el médico
Los médicos debemos intentar simplificar las pautas de tratamiento, indicando el menor número de tomas al día y hacerlas coincidir, a ser posible, con el desayuno, la cena o la hora de acostarse. Es importante evitar tomas al mediodía, cuando el paciente no suele estar en casa y hay más riesgo de olvidarse.
Escuchar al paciente.
Entender cuáles son los síntomas que más interfieren en el bienestar del paciente nos permite recomendar tratamientos más acordes a sus necesidades. Cuando sea posible, ofrecer psicoterapia como una alternativa o buscando una sinergia con la medicación.
También podemos recurrir a estrategias para medir la adherencia terapéutica. El método más exacto sería el de observar directamente al paciente tomar la medicación o cumplir con la recomendación acordada. Esto es posible en los hospitales cuando los pacientes se encuentran ingresados o con determinados medicamentos que permiten medir la cantidad de fármaco en sangre, saliva u orina. En general, resulta un método muy costoso y que raramente se puede llevar a cabo.
Alternativamente, existen otros métodos de observación indirecta, más sencillos y menos costosos. Estos métodos incluyen:
Autorreportes de los pacientes y sus familiares.
Cuestionarios.
Cuantificación de comprimidos (en el caso de la medicación).
Cuantificación del peso (en el caso de dietas de adelgazamiento).
Monitorización electrónica.
De estas opciones podemos decir, que los autorreportes o cuestionarios son poco fiables porque el paciente puede estar engañando o no rellenándolos correctamente. Contar las pastillas que ha consumido el paciente es más fiable que los cuestionarios, pero también puede ser manipulable. Recientemente, se han estudiado aparatos de monitorización electrónica: chips que se colocan en el bote de las pastillas y cuentan cuántas veces y a qué hora se abre el bote. Estos dispositivos son más fiables que la cuantificación de los comprimidos y que los cuestionarios, pero el precio elevado hace que no se utilicen en la práctica clínica.
Recomendaciones para el paciente
El paciente puede ponerse alarmas en el móvil o utilizar apps que le recuerden la toma de la medicación.
En personas que toman muchas pastillas al día, especialmente en personas mayores, puede ser muy útil un pastillero. El pastillero puede evitar tanto olvidos de tomas como hacer tomas repetidas (tomar dos veces la misma medicación en la misma toma).
En determinados medicamentos, como los antipsicóticos, existen preparados de liberación prolongada (formulaciones depot) que permiten administrar la medicación cada mes, trimestre o semestre. Algunos pacientes prefieren estos tratamientos ya que les da más libertad en el día de no tener que recordar tomar la medicación y evita discusiones familiares frecuentes.
Recomendaciones para la familia del paciente
Es muy habitual que acudan a nosotros (los psiquiatras) los padres u otros familiares de nuestros pacientes preocupados porque no saben qué hacer para que tome la medicación psiquiátrica. Estos casos son complicados de manejar porque pueden poner en juego la libertad y autonomía del paciente, además de la confianza que pueda tener en sus familiares y en su terapeuta. Se debe intentar no poner en riesgo la confianza del paciente porque dificultaría el tratamiento y la evolución de la enfermedad aún más.
Estos casos requieren mucho tacto por parte del profesional y paciencia por parte de la familia. Establecer una relación de confianza mutua entre paciente y médico, en un entorno libre de juicio, es fundamental. Así, el paciente se sentirá cómodo para expresar sus temores y preocupaciones sobre la medicación o sobre el hábito que se quiera cambiar. Esto permite construir un plan de tratamiento en el que el paciente participe y se comprometa activamente. Paralelamente, la familia se sentirá aliviada de la carga que llevaba y podrá acompañar al paciente desde una posición más acorde.
Conoce al redactor del artículo:
