Tratamiento de la fobia social

DAVID LÓPEZ GÓMEZ (PSIQUIATRA)

Qué es fobia social | Tipos y síntomas fobia social Tratamiento

La ansiedad social debe recibir tratamiento lo antes posible, ya que un abordaje precoz mejora significativamente el pronóstico. Las consecuencias de no tratar la fobia social a tiempo pueden ser parcialmente irreversibles y marcar la vida de una persona. Por ello, es fundamental que la fobia social se identifique desde etapas tempranas, especialmente en el entorno escolar. Las intervenciones terapéuticas pueden incluir psicoterapia, medicación (antidepresivos, benzodiacepinas o propranolol) o la combinación sinérgica de ambas.

Tipos de tratamiento de la fobia social

Una vez que el trastorno ya se ha instaurado, el trastorno de ansiedad social puede tratarse con psicoterapia y medicación. Ambos tratamientos son potencialmente igual de eficaces y, en algunos casos, es conveniente la combinación sinérgica de ambos tratamientos. El tratamiento farmacológico tiene un inicio de acción más rápido, mientras que el tratamiento psicoterapéutico tiene un resultado más persistente en el tiempo.

Los objetivos del tratamiento de la fobia social son:

• Disminuir hasta extinguir la ansiedad de anticipación a las situaciones de exposición e interacción social.

• Eliminar las conductas de evitación.

• Mejorar el funcionamiento psicosocial.

• Aumentar la calidad de vida.

Tratamiento psicológico de la fobia social

Si bien es cierto que otras orientaciones psicológicas también han obtenido resultados satisfactorios, el tratamiento psicológico de la fobia social más estudiado ha sido el basado en las técnicas cognitivo-conductuales. La terapia puede ser individual o en grupo. La terapia individual puede trabajar con técnicas como la relajación, el mindfulness, el trabajo sobre recuerdos biográficos, la exposición imaginaria, la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales. Cada paciente tendrá unas necesidades concretas que se considerarán con el terapeuta en la planificación individualizada de la terapia. Dicha planificación debe tener en cuenta también las frecuentes enfermedades comórbidas (depresión mayor, abuso de alcohol y otros trastornos de ansiedad, entre otras), que deben abordarse también de manera específica.

Psicóloga especialista en el tratamiento de la fobia social

Contacta con nosotros para que te recomendemos una psicóloga especialista en fobia social.

Tratamiento farmacológico de la fobia social

Antidepresivos para la fobia social

Cuando se plantea un tratamiento farmacológico para la ansiedad social hay que tener muy en consideración los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRNS). A pesar de la confusión que pueda generar su nombre, los antidepresivos tratan la fobia social, así como otros trastorno de ansiedad.

Los nombres de los principios activos de los antidepresivos con indicación en el tratamiento del trastorno de ansiedad social son: paroxetina, sertralina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina y venlafaxina.

Estos antidepresivos no solo tienen la propiedad de mejorar el estado de ánimo, sino que también mejoran la ansiedad. Como hemos adelantado antes, los antidepresivos ISRS tienen indicación en trastornos distintos a la depresión, como agorafobia, ansiedad generalizada, crisis de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de estrés postraumático. Este grupo de medicamentos, además de versátiles, son muy seguros y muy bien tolerados. Aún así, pueden producir algunos efectos secundarios, como náuseas (en la primera semana), molestias gastrointestinales, disfunción sexual, dolor de cabeza, aumento de peso o mareo, entre otros. Estos efectos adversos no son graves ni frecuentes, y muchos de ellos mejoran a lo largo de las primeras semanas de tratamiento.

Aunque los efectos beneficiosos de la medicación suelen percibirse antes que los de la terapia psicológica, en la mayoría de los casos no comienzan a manifestarse hasta pasadas unas tres semanas de tratamiento. Los mayores avances se observan tras varias semanas o meses, cuando la persona empieza a sentirse más capaz de afrontar sus miedos y a exponerse gradualmente a las situaciones sociales que antes evitaba.

En cuanto a los resultados del tratamiento farmacológico con antidepresivos, se estima que dos de cada tres pacientes con trastorno de ansiedad social logran una respuesta clínica, entendida como una mejoría de al menos el 50 % de los síntomas. De entre quienes responden al tratamiento, aproximadamente la mitad alcanza la remisión completa, es decir, la desaparición de los síntomas. En los casos en que no se observe mejoría con un primer antidepresivo, es posible sustituirlo por otro de la misma o distinta clase. Además, muchos pacientes pueden beneficiarse de un enfoque combinado, en el que la medicación se complementa con psicoterapia, ya sea individual o grupal.

Benzodiacepinas para la fobia social

Otra alternativa en el tratamiento para la fobia social es el empleo de benzodiacepinas, como Clonazepam (Rivotril ®), Alprazolam (Trankimazin ®) o Lorazepam (Orfidal ®). Estas sustancias pueden presentar algunas ventajas respecto a los antidepresivos, entre las que destacan:

• Un inicio de acción más rápido, generalmente desde la primera dosis se notan ciertos efectos.

• En los primeros días de tratamiento no producen los efectos adversos de los antidepresivos, como náuseas y malestar gastrointestinal.

• La flexibilidad de uso a demanda, adaptándose a situaciones concretas según las necesidades del paciente.

Sin embargo, estas ventajas no son suficientes para recomendar su uso como tratamiento principal del trastorno de ansiedad social, ya que las desventajas de las benzodiacepinas, especialmente en el largo plazo, son significativas:

• Alteraciones cognitivas, como problemas de atención y memoria.

• Somnolencia diurna, que puede interferir con las rutinas diarias.

• Disminución de los reflejos y riesgo de accidente (doméstico, laboral o de tráfico).

• Efecto rebote al retirar la medicación.

• Riesgo de tolerancia (es preciso aumentar la dosis a lo largo del tiempo para conseguir el mismo efecto que al comienzo).

• Potencial adictivo.

• Aumento de riesgo de caídas en personas mayores.

Por estas razones, los antidepresivos son los fármacos de elección en la fobia social. No obstante, en algunos casos concretos, puede ser útil potenciar temporalmente el efecto del antidepresivo con benzodiacepinas, siempre con una indicación clara, supervisión médica y duración limitada, tal como recomiendan las principales guías clínicas y autoridades sanitarias.

Como psiquiatra, considero que la prescripción de benzodiacepinas no siempre es necesaria y que hay que considerar sus riesgos desde el primer momento. Si se prescriben, deben formar parte de un plan terapéutico estructurado, en el que se especifique con claridad los riesgos a medio y largo plazo, los objetivos concretos que deben cumplir y el tiempo previsto de administración. En cualquier caso, deben ir acompañadas de otro abordaje terapéutico, ya sea un tratamiento psicoterapéutico o un tratamiento farmacológico específico (como un antidepresivo ISRS).

Para qué sirve el propranolol (Sumial ®) en la fobia social

Los betabloqueantes, como el Propranolol (Sumial ®) o Atenolol, son eficaces en la reducción de los síntomas físicos (taquicardia, sudoración, enrojecimiento y temblor) que aparecen en situaciones de exposición social, como hablar en público. Si bien puede ser eficaz una única administración pre-exposición, se recomienda que su administración se acompañe de un abordaje psicoterapéutico, cuyo objetivo a largo plazo sea el de exponerse a estas situaciones sin la ayuda de un fármaco.

La prescripción de betabloqueantes, como el propranolol (Sumial ®), debe realizarse siempre bajo supervisión médica. Su uso no está exento de riesgos ni efectos secundarios, y puede estar contraindicado en determinadas personas, especialmente cuando existe asma, bradicardia, hipotensión o determinadas enfermedades cardiovasculares.

Una vez indicado por un profesional, el propranolol puede utilizarse de forma puntual y no es necesario ni recomendable tomarlo regularmente. Este se recomienda una o dos horas antes de la situación social temida (como hablar en público o realizar una exposición). La dosis habitual es de 10 a 20 mg pre-exposición. El medicamento (Sumial ®) se comercializa en comprimidos de 10 mg y 40 mg (estos últimos vienen ranurados, por lo que pueden partirse por la mitad y facilitar el ajuste de la dosis).

Como precaución el día que se toma propranolol, u otro betabloqueante, se recomienda evitar el ejercicio físico intenso, ya que al limitar el aumento de la frecuencia cardiaca, puede provocar mareos o incluso desmayos durante el esfuerzo.

Es importante tener en cuenta que el propranolol bloquea la respuesta física de activación, lo que puede reducir síntomas como el temblor, el enrojecimiento o las palpitaciones. El fármaco permite experimentar estas situaciones sin los incómodos síntomas físicos que sufren las personas con fobia social en estos contextos de elevada exposición. Aunque la suma de experiencias positivas, puede ayudar al paciente a mejorar su autoestima, los betabloqueantes no son tratamientos de primera línea para la fobia social, por su corta duración de efecto y porque no actúan sobre los síntomas emocionales ni cognitivos. Por tanto, se recomienda que la administración puntual de propranolol se acompañe de un abordaje psicoterapéutico.

Otros fármacos para el trastorno de ansiedad social generalizado

Por último, en los casos más graves (trastorno de ansiedad social generalizado), resistentes a los antidepresivos convencionales, o cuando coexisten otros trastornos de ansiedad o depresión, es necesario recurrir a otros grupos de fármacos: 

• Antiepilépticos, como Gabapentina (Neurontin ®) o Pregabalina (Lyrica ®).

• Antipsicóticos, como Quetiapina (Seroquel ®), Olanzapina (Zyprexa ®), Risperidona (Risperdal ®) y Aripiprazol (Abilify ®).

Consecuencias de no tratar la ansiedad social

Sufrir un trastorno de ansiedad social a lo largo de la vida conlleva importantes consecuencias en todos los ámbitos de la vida de una persona: familiar, académico, laboral y, por supuesto, social.

Los niños con ansiedad social van a presentar baja autoestima, probablemente tengan problemas curriculares y tengan mayor riesgo de sufrir bullying (acoso escolar). La relación entre la ansiedad social y el bullying puede ser bidireccional: el bullying puede ser causa y consecuencia de la fobia social. El aislamiento social de estos menores puede ser también doble: buscado por ellos mismos para evitar la ansiedad que les provoca la interacción social y motivado por los compañeros que le hacen vacío o se meten con él o ella. Es imprescindible buscar apoyo profesional en este punto, tanto de los colegios como de los equipos de salud mental infanto-juvenil. Con terapia, el menor puede adquirir habilidades de comunicación asertiva y de afrontamiento de las situaciones temidas, mientras que el colegio puede velar por su seguridad en el entorno escolar.

Los adultos con fobia social suelen haber sufrido problemas en el rendimiento académico a lo largo de sus vidas, lo que dificulta su formación y cualificación profesional. Es importante destacar que los problemas académicos no parten de una menor inteligencia, sino que son la consecuencia del fracaso en las actividades donde era necesaria la interacción o exposición social (trabajos en grupo, exposiciones orales, exámenes orales e, incluso, exámenes escritos en donde las notas se hacen públicas). La dificultad para interactuar con otras personas limita significativamente las opciones laborales a las que puede aspirar una persona con fobia social. Esta evitará puestos en los que deba trabajar en equipo o atender al público. También será complicado que promocione, ya que, seguramente, intentará pasar desapercibido para sus jefes y evitará presentarse a ofertas de promoción interna. También evitará cambiar de trabajo para no tener que conocer a personas nuevas.

Fuera del entorno laboral, la vida personal de una persona con fobia social también suele estar muy limitada. Los círculos sociales suelen ser muy pequeños y cerrados, circunscritos a la familia y a los amigos de la infancia. Les resulta difícil crear nuevas redes de apoyo social, iniciar relaciones de pareja o participar en nuevas actividades de ocio, que podrían ayduarle a hacer nuevos amigos.

Todas estas consecuencias contribuyen a que la persona con ansiedad social desarrolle una autoestima muy baja, se menosprecie y no logre desarrollar ni aprovechar sus fortalezas y capacidades personales. Como resultado, es frecuente que, con el tiempo, aparezca una depresión mayor, especialmente antes situaciones de cambio vital, como el inicio de la universidad, la incorporación en el mundo laboral o una ruptura sentimental.

Además, no es raro que algunas personas recurran al consumo de alcohol como forma de automedicación, aprovechando su efecto desinhibidor para afrontar situaciones sociales temidas. Sin embargo, cuando esto ocurre, el pronóstico se complica considerablemente, ya que al problema de base se suma el riesgo de desarrollar una adicción, con consecuencias negativas en múltiples áreas de la vida.

Prevención de la fobia social

La prevención del trastorno de ansiedad social debe comenzar en la infancia, tanto en el ámbito escolar como en el entorno familiar. Un estilo de crianza que equilibre la exigencia con la permisividad, que favorezca la seguridad emocional, el afecto y el acompañamiento, así como un entorno escolar respetuoso y protector, son fundamentales para reducir el riesgo de desarrollar este trastorno.

Entre las estrategias preventivas más eficaces para aplicar en la infancia se encuentran:

• Evitar situaciones de humillación o crítica excesiva, tanto en casa como en el colegio.

• Fomentar habilidades sociales y de comunicación, desde edades tempranas.

• Enseñar recursos de regulación emocional, como identificar emociones, pedir ayuda o calmarse ante la frustración.

• Prevenir y abordar el acoso escolar (bullying) de forma activa y temprana.

• Evitar entornos familiares excesivamente exigentes, fríos o poco afectivos, que pueden dificultar el desarrollo de una autoimagen positiva y segura.

A pesar de todos estos esfuerzos, es importante tener en cuenta que la fobia social tiene un sólido componente genético, y no siempre aparece en respuesta a un ambiente hostil o de excesiva crítica y exigencia. En estos casos, resulta fundamental detectar a tiempo este trastorno que pueda afectar a hasta una de cada diez personas e intervenir precozmente en la etapa infantil. De esta manera, se puede prevenir que la ansiedad social persista en la edad adulta y evolucione hacia formas más graves o se complique con otras dificultades, como aislamiento social, fracaso escolar o laboral, depresión o abuso de alcohol.

Muchos casos podrían evitarse o reducirse significativamente si se apoya adecuadamente a los niños tímidos o socialmente inhibidos. Es fundamental ayudarles a establecer metas en su interacción social, acompañándoles pero sin forzarlos, transmitiéndoles apoyo y seguridad. La educación emocional en la escuela, los talleres de relajación, la incorporación a trabajos en grupo con ayuda de sus profesores y el entrenamiento en habilidades sociales con un terapeuta pueden ser muy beneficiosos para mejorar su adaptación social y confianza en sí mismos frente a los demás.

Psiquiatra especialista en el tratamiento de la fobia social

Más información sobre la fobia social:

1. Qué es la fobia social

2. Tipos y síntomas de la fobia social

3. Tratamiento de la fobia social