Síntomas y tipos de ansiedad social

DAVID LÓPEZ GÓMEZ (PSIQUIATRA)

Qué es ansiedad social | Tipos y síntomas | Tratamiento fobia social

El trastorno de ansiedad social se clasifica en dos tipos principales: ansiedad social generalizada y ansiedad social no generalizada. Este último, también conocido como fobia social, se manifiesta únicamente en situaciones muy concretas, como hablar en público. En estos casos, la persona puede desenvolverse con normalidad en la mayoría de los ámbitos de su vida, salvo en aquellos contextos particulares de máxima exposición social.

Por el contrario, en la ansiedad social generalizada, el malestar aparece en una amplia variedad de situaciones sociales cotidianas, como hacer una compra sencilla o intervenir en una reunión de trabajo. Los síntomas de este tipo de ansiedad social son más limitantes e incapacitantes, ya que interfieren de forma más constante en la vida diaria, afectando significativamente el funcionamiento social, académico o laboral.

Síntomas de la ansiedad social

La fobia social, o trastorno de ansiedad social, se caracteriza por un temor excesivo, persistente e incapacitante ante situaciones de interacción o exposición social. Este miedo puede aparecer antes, durante e incluso después de dichas situaciones. Es frecuente la presencia de ansiedad anticipatoria, un malestar asociado a la expectativa de que la experiencia será negativa. Durante el desarrollo de la interacción social pueden presentarse crisis de ansiedad. Tras la exposición, es común que la persona experimente ideas de culpa, vergüenza o autorreproche, lo que refuerza aún más el miedo a futuras situaciones similares.

Tanto la vergüenza, el miedo a la humillación o al juicio negativo que se anticipan antes de la exposición, como las reacciones ansiosas que pueden aparecer durante la misma, provocan un deterioro progresivo de la autoestima y un refuerzo del miedo ante futuras situaciones similares.

Las personas que sufren ansiedad social suelen presentan síntomas físicos, emocionales y de sobreactivación neurovegetativa, tanto durante la exposición como al anticiparla y, a veces, también al recordarla. Entre los síntomas más comunes que sienten las personas con ansiedad social se encuentran:

• Aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia).

• Sensación de falta de aire (disnea).

• Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea).

• Enrojecimiento facial (rubefacción).

• Aumento de la sudoración (hiperhidrosis).

• Temblor (especialmente en las manos y en las cuerdas vocales).

• Tartamudeo (disfemia).

• Sentimientos intensos de vergüenza e inadecuación.

• Temor a la humillación o a la evaluación negativa.

Además, en algunos casos pueden aparecer temores más específicos con comportamientos desadaptativos como, por ejemplo:

• Ruborizarse en público (eritrofobia): la persona no solo evita ser el centro de atención en una conversación, sino que puede llegar a evitar hablar de temas personales o evitar acudir a lugares que estén bien iluminados, prefiriendo la oscuridad para que no se perciba su rubefacción facial (enrojecimiento facial).

• Sudar en exceso: en este caso, se evita dar la mano y se elige ropa que no delate la sudoración (prendas amplias y de color oscuro).

• Pulso tembloroso: lo que lleva a evitar levantar la mano, coger objetos, comer con cubiertos o escribir en público.

• Temor a ofender o intimidar a otros con la mirada: lo que les lleva a evitar el contacto visual por miedo al rechazo o a la confrontación.

Estas características no se pueden considerar un mero rasgo de personalidad (timidez o introversión), sino que constituyen síntomas de ansiedad social. La ansiedad social es un trastorno mental en sí mismo que interfiere significativamente en la vida cotidiana de quien lo padece, limitando el desempeño académico, laboral, social y afectivo de quienes los padecen.

Ansiedad anticipatoria en la fobia social

Es muy común que las personas con fobia social experimenten miedo a que ocurra algo malo antes de enfrentarse las situaciones de interacción o exposición social. Este fenómeno se conoce en psiquiatría como ansiedad anticipatoria. Esta ansiedad previa suele estar alimentada por experiencias pasadas vividas como incómodas o humillantes, lo que les lleva a anticipar que volverán a pasarlo mal. A medida que este patrón se sigue repitiendo, el paciente desarrolla una actitud de alerta y una predisposición negativa ante otras situaciones sociales similares. Gradualmente, las situaciones sociales temidas van aumentando en número, así como la intensidad del temor y la gravedad del trastorno. En los casos más graves, pueden aparecer crisis de ansiedad en el momento de la exposición o minutos antes, intensificando aún más la ansiedad anticipatoria en las siguientes interacciones.

La anticipación ansiosa no solo aumenta el malestar subjetivo en los momentos previos, sino que también interfiere en el desempeño real durante la interacción. La persona se presenta con ansiedad en el momento de la interacción, lo que la muestra más rígida, menos espontánea o excesivamente preocupada por cómo está siendo percibida por los demás. Todo ello puede contribuir a que la experiencia social sea efectivamente tensa o fallida, confirmando los temores previos. Este fenómeno se conoce como profecía autocumplida: cuando el miedo a un resultado negativo modifica la conducta de tal forma que aumenta la probabilidad de que dicho resultado ocurra.

La ansiedad anticipatoria no es exclusiva del trastorno de ansiedad social, también aparece en el trastorno de pánico (anticipación de un nuevo ataque de pánico), agorafobia (anticipación de quedarse atrapado), ansiedad generalizada (anticipación de cualquier problema futuro), TOC (premoniciones) o estrés postraumático (anticipación de reexperimentación del trauma).

Entornos seguros en la ansiedad social

Ante este malestar que ocasiona no solo la exposición a situaciones temidas sino también la mera planificación o recuerdo de interacciones sociales, muchas personas optan por evitar las situaciones que les generan ansiedad. Si bien a corto plazo les puede proporcionar alivio, a largo plazo conduce a un progresivo empobrecimiento de su vida social. La búsqueda constante de un “entorno seguro”, en el que no aparezca ni la ansiedad anticipatoria ni las crisis de pánico, termina restringiendo gravemente su mundo: dejan de frecuentar lugares concurridos, limitan sus interacciones a muy pocas personas (familiares y amigos de la infancia), y reducen drásticamente su exposición social.

Esta autolimitación del entorno y de las actividades cotidianas es, con frecuencia, el síntoma más incapacitante del trastorno. En los casos más graves, la persona puede dejar de salir con amigos, asistir a la escuela o el trabajo, o incluso salir con su pareja. El aislamiento progresivo afecta no solo a su funcionamiento social, sino también a su desarrollo personal, académico y profesional. No es infrecuente que estas personas terminen deprimiéndose clínicamente o abusando del alcohol, situación que agrava considerablemente su pronóstico y requiere ayuda profesional inmediata. El tratamiento en estos casos tiene que encaminarse hacia la normalización de las actividades y rutinas de la persona, además de atajar los síntomas depresivos y lograr la abstinencia al consumo de alcohol.

Relaciones de intimidad y de confianza en la ansiedad social

Las personas con ansiedad social se suelen relacionar con normalidad con personas que son de su confianza, como familiares, amigos de la infancia o pareja. Suelen ser personas muy apegadas a sus padres y que mantienen un grupo de amigos desde la infancia al que se aferran todo lo que pueden. Debido a su timidez y al rechazo a las reuniones sociales donde pueden conocer personas nuevas, les resulta complicado encontrar una pareja. Sin embargo, una vez adquirida la confianza suficiente y consideradas personas de su círculo de intimidad, son capaces de interaccionar con ellas con normalidad. Es probable que estas personas tengan un número limitado de amigos, habitualmente de la infancia. Asimismo, no es infrecuente que hayan tenido pocas relaciones de pareja.

Una vez que la persona con fobia social establece una relación de confianza con su pareja, el problema puede reaparecer al enfrentarse a la necesidad de conocer el entorno social de ésta. Por este motivo, no es raro que elijan parejas con una red social limitada o muy centrada en la familia, de modo que el número de personas que tiene que conocer sea escaso. Sin embargo, el temor a ser evaluado negativamente puede ser tan intenso que el paciente llegue a rechazar el contacto con ese entorno, lo que puede deteriorar la relación o incluso llegar a ponerle fin. Por ello, la pareja del paciente tiene una labor muy importante de introducir al paciente poco a poco en nuevos círculos sociales, procurando crear situaciones en las que la persona se sienta segura y respetada, sin forzar exposiciones para las que no esté preparada.

Por este papel de la pareja como facilitador gradual, en algunos casos, se observa una mejoría de los síntomas tras el matrimonio, posiblemente por el aumento de la estabilidad emocional y la percepción de apoyo. No obstante, esta mejoría puede revertirse en situaciones de separación.

Ansiedad social a lo largo de la vida

La sintomatología de la ansiedad social varía en función de la edad, nivel de actividad y ocupación del sujeto. No es lo mismo un adolescente que tiene que leer en alto en clase, crear una red social en el recreo y empezar a conocer una pareja, que un adulto casado que trabaja en la misma empresa familiar desde hace 15 años. El grado de exposición social del adolescente frente al adulto de mediana de edad es mucho mayor.

Fobia social en niños y adolescentes

La ansiedad social suele debutar en la etapa infantil o puberal. No siempre es fácil reconocerla, y suele pasar desapercibida como un mero rasgo de la forma de ser del niño (timidez o desinterés por los extraños). En otros casos, se puede pasar por alto si se pone el foco en otros problema concurrentes, como sufrir bullying, la separación de los padres o problemas académicos. La detección en la etapa escolar es clave para poder iniciar un tratamiento que mejore el pronóstico de la ansiedad social.

En los niños, la ansiedad y el miedo asociados a la fobia social se suelen expresar con rabietas, llanto, quedarse paralizados o aferrarse a los padres. Puede confundirse con la timidez natural que aparece al conocer a alguien nuevo o con la ansiedad de separación que aparece a partir del octavo mes de vida. Es frecuente que este trastorno emerja a raíz de un antecedente de timidez o inhibición social en la infancia. El trastorno puede surgir de forma lenta y gradual o puede aparecer repentinamente tras una experiencia humillante o estresante.

La situación más típica que ocasiona ansiedad de exposición social en los niños es cuando en la escuela tienen que salir a la pizarra a hacer un ejercicio. Todos alguna vez hemos sentido ese miedo a la humillación y la vergüenza por equivocarnos en una situación en la que el resto de la clase nos está observando. Sin embargo, estos niños sienten una ansiedad mucho más intensa que les llega a incapacitar (se quedan congelados, rompen a llorar o se niegan a salir). Estas conductas de defensa provocan, generalmente, el rechazo y la valoración negativa por parte de compañeros y profesores, convirtiéndose en un círculo vicioso: el niño termina viendo cómo sus compañeros perciben su ansiedad y se burlan de él. Esta experiencia negativa refuerza su temor a volver a salir a la pizarra y cronifica el problema, además de poder añadir otro: el bullying (o acoso escolar).

Otra situación habitual de fobia social en los niños es cuando tienen que defenderse de sus compañeros en los recreos. El temor a ser humillado los lleva a retraerse y a aislarse de sus compañeros. Esto hace que su comportamiento tímido y solitario, lejos de mantener alejados a sus compañeros, los atraiga y se metan con él. La interacción con ellos, habitualmente abusiva, confirmará su temor de ser humillado y su sentimientos de impotencia e indefensión no le permitirán desarrollar estrategias de comunicación asertiva e interacción social.

Ante una sospecha de fobia social en un niño o adolescente, recomendamos la valoración de un especialista en salud mental, psiquiatra infantil o psicólogo clínico infantil.

Fobia social en adultos

Como hemos comentado, la ansiedad social suele debutar en la infancia o adolescencia, que es cuando se experimentan las primeras situaciones de exposición social (infancia) y cuando se intensifican (adolescencia). Sin un tratamiento adecuado, es muy probable que la ansiedad social iniciada en la infancia persista en la vida adulta. La ansiedad social no suele iniciarse en la edad adulta, cuando esto ocurre (ansiedad social de inicio tardío) suele ser consecuencia de la exposición a un evento estresante o humillante. En algunas ocasiones, también puede deberse a un cambio vital que requiera la asunción de un nuevo rol social (como un reconocimiento público o un ascenso a un cargo de dirección de equipos).

La mayoría de los adultos no suele tener que enfrentarse a situaciones como aparecer en un plató de televisión o subirse al escenario de un teatro. Por lo que este tipo de contextos de máxima exposición social no forman parte de su día a día. Sin embargo, algunas personas con una fobia social especialmente intensa –el llamado trastorno de ansiedad social generalizado y del que hablaremos más adelante– pueden experimentar ansiedad incluso en situaciones cotidianas y aparentemente inofensivas. El mero hecho de leer un cuento a un niño, pedir un café en una barra de un bar o tener una conversación con un vecino pueden ocasionar una ansiedad tan incómoda que llegan a evitarlas por completo.

La evitación sistemática de interacciones o exposiciones sociales en adultos con ansiedad social puede, en los casos más graves, llevar a la persona a dejar de salir de casa y limitar su contacto únicamente a familiares muy cercanos. En otras palabras, puede desembocar en un aislamiento social completo, con un gran impacto en la calidad de vida.

En las personas mayores, aunque rara, la ansiedad social puede deberse a la vergüenza que ocasiona un déficit en algún órgano de los sentidos (sordera, por ejemplo) o vergüenza como consecuencia de su aspecto (calvicie tras un tratamiento con quimioterapia).

Tipos de ansiedad social

El trastorno de ansiedad social se puede conceptualizar en dos subtipos:

• Trastorno de ansiedad social generalizado.

• Trastorno de ansiedad social no generalizado.

El generalizado se refiere a las personas que presentan temor a la mayoría de las situaciones de exposición social. El no generalizado se manifiesta con el temor a una o a unas pocas situaciones identificables. Esta diferenciación en dos categorías en realidad es la expresión de un continuo que va de personas que simplemente son tímidas, pasando por personas con un trastorno de ansiedad social, y llegando hasta personas con una casi nula interacción social, conocido como trastorno evitativo de personalidad.

Trastorno de ansiedad social no generalizado

El trastorno de ansiedad social no generalizado es un subtipo más benigno que el generalizado. Nos referimos a este tipo cuando empleamos coloquialmente el término Fobia social. En este subtipo de ansiedad social, las situaciones que provocan ansiedad y temor son menos cotidianas. Por ejemplo, dar una conferencia en público. Se trata de actividades que son más sencillas de evitar y que no todo el mundo hace en su vida diaria. Por tanto, su evitación o ejecución bajo intensa ansiedad pueden pasar más desapercibidas. Son casos más sencillos de tratar porque la disfunción se limita a situaciones muy concretas y el sujeto suele disfrutar de un correcto rendimiento en otras áreas de su vida. El entrenamiento en técnicas de comunicación, la administración puntual de una medicación (como el Propranolol o Sumial®) en las primeras exposiciones y el apoyo por parte de un especialista pueden ayudar a mejorar el malestar inducido por estas situaciones.

Trastorno de ansiedad social generalizado

El trastorno de ansiedad social generalizado es más severo y se asocia con mayor malestar y discapacidad que el no generalizado. En las personas con este trastorno, la ansiedad puede aparecer en cualquier situación en la que tengan que interaccionar con otra persona que no pertenezca a su círculo de confianza. Esta limitación se extiende a interacciones sociales superficiales y cotidianas, como saludar a un vecino en el portal o hablar con un camarero para pedir un café. Si el paciente llega a soportar la interacción social sin evitarla, es a costa de una intensa ansiedad y malestar. La ansiedad también puede surgir al sentirse observado o juzgado por otras personas.

La carga genética de este trastorno hace que sea habitual encontrar varios familiares afectos de la misma enfermedad. También conlleva mayor riesgo de desarrollar otros trastornos de ansiedad, consumo de alcohol y drogas, depresión, intentos de suicidio, problemas conyugales, problemas económicos, problemas laborales y peores logros académicos.

Diferencias entre el trastorno de ansiedad social generalizado y no generalizado

Las diferencias entre los dos subtipos de trastorno de ansiedad social —generalizado y no generalizado— no son únicamente clínicas, sino que también abarcan aspectos del desarrollo y de la etiología.

Uno de los factores diferenciales es la edad de inicio. El subtipo generalizado suele comenzar de forma temprana, alrededor de los 6 años de edad, y se asocia frecuentemente con una personalidad marcada por la timidez infantil y la inhibición conductual. En cambio, el subtipo no generalizado tiende a aparecer más tarde, aproximadamente hacia los 10 años, y se ha observado que las personas que lo padecen han vivido, con mayor frecuencia, experiencias sociales traumáticas o humillantes.

Estos datos sugieren que, mientras el subtipo generalizado podría tener una base más temperamental o biológica, el subtipo no generalizado estaría más relacionado con procesos de condicionamiento y aprendizaje a partir de experiencias negativas específicas.

Otros tipos de trastornos de ansiedad social transculturales

Hikikomori o aislamiento social extremo

A finales de los años 90, en Japón se comenzó a utilizar el término Shakaiteki hikikomori (traducido como “aislamiento social extremo”) para describir un fenómeno que afectaba especialmente a varones jóvenes. Estas personas permanecían recluidas en su casas durante meses o incluso años, abandonando por completo sus estudios, empleos o cualquier otra forma de participación en la sociedad. En 2010, se estimó que hasta un 1,2 % de la población japonesa podría encontrarse en esta situación, lo que equivale a casi medio millón de japoneses.

El Ministerio de Sanidad de Japon define el Hikikomori como “una situación en la que una persona sin psicosis se aísla en su domicilio durante un periodo superior a seis meses y no participa en la vida social ni asiste al colegio o trabajo.”

La tradición sociocultural japonesa se ha postulado como una posible causa principal del Hikikomori. En Japón, la crianza suele estar centrada en la madre, quien mantiene un vínculo muy estrecho con sus hijos durante gran parte de su desarrollo, mientras que el padre suele estar emocionalmente ausente debido a sus obligaciones laborales. Es posible que esta dinámica familiar dificulte la individuación durante la infancia y limite el desarrollo adecuado de habilidades de comunicación social e interpersonal.

Sin embargo, en los últimos años se han descrito casos de Hikikomori en países muy diversos y socioculturalmente distintos a Japón, como Hong Kong, Omán, Corea del Sur, India, Estados Unidos e incluso España. En estos países, el fenómeno Hikikomori se ha vinculado más a la irrupción de las telecomunicaciones, los videojuegos y las redes sociales como alternativa a la interacción cara a cara. Esto ha llevado a algunos expertos a plantear que, en las próximas décadas, formas de vida similares al Hikikomori podrían volverse más frecuentes —y quizá incluso normalizarse— en distintas sociedades.

Desde el punto de vista clínico, el Hikikomori se ha relacionado con trastornos mentales más tradicionales, como la fobia social, el trastorno de personalidad evitativo, la depresión mayor o la adicción a videojuegos. También puede compartir características con los trastornos del espectro autista o con fases prodrómicas de la esquizofrenia, ya que todos ellos pueden cursar con aislamiento social extremo. Esto sugiere que podrían existir mecanismos fisiopatológicos comunes entre el Hikikomori y estos otros cuadros psicopatológicos.

Taijin Kyofusho

El Taijin kyofusho (TKS) es una forma cultural específica de ansiedad social descrita a principios del siglo XX en Japón por el Dr. Morita Masatake. Se había considerado un trastorno exclusivo de las sociedades japonesa y coreana, pero recientemente se han encontrado casos compatibles en Indonesia y Suiza.

El Taijin kyofusho se caracteriza por el temor intenso de la persona a incomodar, ofender o causar malestar a los demás a través de su comportamiento, actitudes o incluso por aspectos de su apariencia física. La persona teme no estar a la altura de las expectativas sociales o no cumplir con las normas implícitas del contexto en el que se encuentra, lo que puede generarle una gran ansiedad y tendencia a evitar dichas situaciones sociales.

Aunque el Taijin kyofusho y la fobia social comparten muchas características, como el malestar intenso ante situaciones sociales y la tendencia a evitarlas, existen diferencias relevantes en el foco del miedo que experimentan las personas que los padecen.

Las diferencias entre el Taijin kyofusho y la ansiedad social son:

• En la fobia social, el temor se centra fundamentalmente en uno mismo: la persona teme hacer el ridículo, actuar de forma torpe o ser evaluada negativamente por los demás. El foco está en la posibilidad de sentirse avergonzado o humillado por no cumplir con sus propias expectativas o estándares sociales.

• En cambio, en el Taijin kyofusho, el miedo social gira en torno a los efectos que uno mismo puede provocar en los demás. La persona teme resultar ofensiva, incómoda o inapropiada, ya sea por su conducta, su apariencia física o incluso por su olor corporal o su forma de hablar. Es decir, el foco del temor no está en el juicio de los demás hacia uno mismo, sino en el impacto negativo que cree que puede causar en los demás.

Esta sutil distinción entre ambos trastornos podría estar enraizada en las diferencias socioculturales entre las sociedades orientales y occidentales. La fobia social, tal como se presenta en contextos occidentales, se asocia con un modelo social individualista, en el que la emoción predominante es la culpa. Por el contrario, el Taijin kyofusho refleja una perspectiva colectivista más característica de las culturas orientales, donde predomina la vergüenza sobre la culpa y la armonía social sobre el bienestar individual. Por tanto, occidente pone el foco en fallarse a uno mismo, mientras que oriente lo pone en el impacto sobre los demás.

En Japón, el Taijin kyofusho puede diagnosticarse si aparece uno de las siguientes cuatro temores, categorizados en subtipos:

• Sekimen-kyofu: temor a que ruborizarse uno mismo incomode a los demás.

• Shubo-kyofu: temor a que se perciba con desagrado por el otro una deformidad facial o corporal.

• Jiko-shu-kyofu: temor a emitir mal olor y desagradar a otras personas.

• Jiko-shisen-kyofu: temor a que la mirada de uno mismo resulte inadecuada o invasiva.

Más información sobre la fobia social:

1. Qué es la ansiedad social

2. Síntomas y tipos de fobia social

3. Tratamiento y pronóstico de la fobia social