¿Cuál es el mejor antidepresivo?
La depresión mayor es el trastorno mental más frecuente y afecta a más de 350 millones de personas en todo el mundo. Los antidepresivos son el tratamiento para la depresión más extendido y accesible en todo el mundo. Existen decenas de antidepresivos comercializados, agrupados en distintas familias, con mecanismos de acción diferentes. Es frecuente escuchar el debate de si los nuevos antidepresivos aportan algún beneficio sobre los antidepresivos más antiguos. Surgen las preguntas:
¿Son mejores los antidepresivos de última generación que los antiguos?
¿Cuál es el mejor antidepresivo?
Con el objetivo de responder a estas preguntas y poder comparar los antidepresivos utilizados en el tratamiento agudo del Trastorno depresivo mayor, Cipriani y colaboradores hicieron una revisión sistemática y meta-análisis en red. Compararon la eficacia y aceptabilidad de los 21 antidepresivos más utilizados. El artículo fue publicado en la prestigiosa revista The Lancet en 2018. Este estudio incluyó el análisis de 522 ensayos clínicos controlados con placebo (antidepresivo vs. placebo) y de comparación directa (antidepresivo vs. antidepresivo), con un total de más de 115.000 participantes. Todos los participantes eran mayores de edad, habían sido diagnosticados de Trastorno depresivo mayor y recibieron un antidepresivo como tratamiento en fase aguda.
“El mejor antidepresivo tiene que ser eficaz y producir pocos o ningún efecto secundario.”
El estudio pretendía medir dos variables principalmente: la eficacia y la aceptabilidad del tratamiento. La eficacia se midió como tasa de respuesta (porcentaje de pacientes que mejoraron al menos un 50 % de sus síntomas). La aceptabilidad se midió con la proporción de pacientes que tuvieron que abandonar el tratamiento o el ensayo por cualquier motivo. La tasa de abandono es un parámetro muy importante a tener en cuenta en cualquier tratamiento. Ningún tratamiento puede ser eficaz si quien lo debería estar tomando, no lo está tomando. El abandono de la medicación está muy relacionado con la presencia de efectos secundarios. Quien tenga efectos secundarios con una medicación va a tener mayor probabilidad de no continuar el tratamiento.
¿Qué antidepresivos se estudiaron?
A continuación aparece una relación de los 21 antidepresivos que se incluyeron en esta revisión sistemática:
Agomelatina
Amitriptilina
Bupropion
Citalopram
Clomipramina
Desvenlafaxina
Duloxetina
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Levomilnacipram
Milnacipram
Mirtazapina
Nefazodona
Paroxetina
Reboxetina
Sertralina
Trazodona
Venlafaxina
Vilazodona
Vortioxetina
¿Cuál es el antidepresivo más eficaz?
Todos los antidepresivos fueron más eficaces que placebo, tanto los antidepresivos de primera, segunda o tercera generación. Esto significa que los 21 antidepresivos estudiados fueron más eficaces que administrar placebo y, por tanto, validan sus fuertes propiedades antidepresivas. Esto es muy importante, ya que otros productos de venta en herbolarios o por internet (mal llamados antidepresivos naturales) no han conseguido demostrar su eficacia y, posiblemente, tampoco su seguridad. Ante la depresión, los dos tratamientos eficaces son los antidepresivos y la psicoterapia.
“Con la depresión no se juega. Ponte en manos de un profesional de la salud mental.”
En este estudio, Amitriptilina fue el antidepresivo más eficaz cuando se comparó con placebo. Mientras que en los análisis de comparación directa antidepresivo vs. antidepresivo, Agomelatina, Amitriptilina, Escitalopram, Mirtazapina, Paroxetina, Venlafaxina y Vortioxetina fueron más eficaces que el resto. Por otra parte, Fluoxetina, Fluvoxamina, Reboxetina y Trazodona fueron antidepresivos menos eficaces. Esto no significa que no le puedan ir bien a determinadas personas, ya que los resultados son a nivel poblacional, no individual.
¿Cuál es el antidepresivo con menos efectos secundarios?
En lo que respecta a la aceptabilidad o tolerabilidad del fármaco, hubo dos antidepresivos mejor tolerados que placebo (Agomelatina y Fluoxetina). Es decir, hubo más abandonos de las personas que recibieron placebo que en las que recibieron estos dos antidepresivos. El motivo, muy probablemente, es que son los dos antidepresivos con menos efectos secundarios. Agomelatina no suele provocar efectos secundarios, si acaso insomnio que se resuelve habitualmente administrándolo a distinta hora. Mientras que, los efectos secundarios de Fluoxetina se pueden evitar administrando dosis bajas al principio y aumentar gradualmente a lo largo de días.
“Agomelatina y Fluoxetina fueron dos de los antidepresivos con menos tasa de abandono.”
También Citalopram, Escitalopram, Sertralina y Vortioxetina tuvieron mejor tolerabilidad que otros antidepresivos estudiados. Por el contrario, Amitriptilina, Clomipramina, Duloxetina, Fluvoxamina, Reboxetina, Trazodona y Venlafaxina tuvieron tasas de abandono más altas. Los pobres resultados en tolerabilidad, se puede deber a la somnolencia que causan algunos antidepresivos (Amitriptilina, Clomipramina, Fluvoxamina y Trazodona). También resultan muy molestos los síntomas anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento, visión borrosa), así como el mareo (hipotensión ortostática) de los antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina y Clomipramina). Reboxetina suele provocar ansiedad, boca seca, retención urinaria y estreñimiento mal tolerados. Por último, los antidepresivos duales (Venlafaxina y Duloxetina) suelen provocar efectos secundarios en la esfera sexual, estreñimiento, sudoración y mareo.
¿Qué antidepresivo es mejor?
Tras estudiar cuáles fueron los antidepresivos con una menor tasa de abandono y mayor tasa de respuesta, el estudio de Cipriani se ocupó de unificar los resultados e intentar concluir qué antidepresivos son mejores.
¿Cuáles son los cinco mejores antidepresivos?
De los 21 antidepresivos estudiados, hubo 3 (Agomelatina, Escitralopram y Vortioxetina) que aparecen en las dos listas de antidepresivos más eficaces y mejor tolerados. Bupropion y Mirtazapina también salieron muy bien parados en este estudio, tanto por su tolerabilidad como por su eficacia. Por tanto, se podría concluir que, según este estudio los cinco mejores antidepresivos serían: Agomelatina, Bupropion, Escitalopram, Mirtazapina y Vortioxetina.
“Los 5 mejores antidepresivos fueron: Agomelatina, Bupropion, Escitalopram, Mirtazapina y Vortioxetina.”
¿Cuál se consideró el mejor antidepresivo?
Cada persona va a responder individualmente a cada antidepresivo. El que para uno es eficaz, para otro puede no serlo. Mientras que, el que para uno es intolerable, para otro es como si no tomara nada. Por tanto, no se puede generalizar que el mejor antidepresivo sea el mejor para todas las personas. Sin embargo, sí podemos decir que hubo uno que, en este estudio, salió ganador. El mejor antidepresivo, según este meta-análisis, para el tratamiento agudo del Trastorno depresivo mayor es Vortioxetina.
“Vortioxetina, seguido por Escitalopram y Agomelatina, resultó el mejor antidepresivo de los 21 estudiados.”
La Vortioxetina es el antidepresivo más moderno de los 21 antidepresivos estudiados. Tiene un mecanismo de acción único a la vez que complejo. Es un antidepresivo muy completo que mejora los síntomas depresivos clásicos (ánimo bajo, llanto e ideas de suicidio), así como la falta de capacidad para disfrutar y los síntomas cognitivos que acompañan a la depresión. Esto lo consigue a cambio de muy pocos efectos adversos, como hemos visto en este estudio.
Otros dos antidepresivos, Escitalopram y Agomelatina, también han obtenido muy buen rendimiento en este estudio. El Escitalopram es un antidepresivo del grupo de los ISRS. De hecho, es el ISRS más prescrito por su alta eficacia, buena tolerabilidad y versatilidad (tiene indicación en depresión, TOC y varios trastornos de ansiedad).
Conclusiones sobre el mejor antidepresivo
Hemos elegido este meta-análisis de Cipriani porque es el estudio de mayor tamaño realizado sobre el tratamiento en fase aguda de la depresión mayor con antidepresivos y está publicado en una de las revistas de mayor prestigio (The Lancet). Otro motivo por el cual he elegido este estudio para este artículo es que mi experiencia clínica suscribe estos resultados. Posiblemente, Escitalopram, Vortioxetina y Agomelatina sean los tres (o al menos tres de los cinco) antidepresivos que más prescribo. Personalmente, suelo recomendar que en el tratamiento de la depresión, la medicación se acompañe de psicoterapia realizada por un psiquiatra o por un psicólogo clínico.
“En mi práctica clinica, Escitalopram, Vortioxetina y Agomelatina son los tres antidepresivos que más prescribo.”
Existe un intenso debate sobre si los nuevos antidepresivos aportan un valor añadido a los ya existentes. La eficacia global de los antidepresivos sigue resultando insuficiente y se espera ansiadamente la llegada de nuevas moléculas que puedan mejorar significativamente los resultados de eficacia actuales. Algunos opiniones sobre antidepresivos critican a la industria farmacéutica de comercializar nuevos fármacos con escasos beneficios sobre los anteriores. Lo que está claro es que nos queda aún camino por recorrer en cuanto a la comprensión de los mecanismos de acción de los antidepresivos y a la génesis de la depresión. También seguimos necesitando nuevos antidepresivos aún más eficaces.
A pesar de los avances y de los nuevos antidepresivos que se han ido comercializando a lo largo de los años, todos los antidepresivos disponibles tienen una eficacia global similar cuando se estudian en grandes poblaciones. En este estudio hemos visto que los 21 antidepresivos estudiados eran superiores a placebo. Las diferencias en eficacia de un antidepresivo a otro son escasas. De hecho, Amitriptilina resultó el fármaco más eficaz, aun siendo un antidepresivo de primera generación.
“Los antidepresivos antiguos siguen siendo los más eficaces, pero los nuevos se toleran mucho mejor.”
Los avances se han producido sobre todo en mejorar los efectos adversos que estos fármacos pueden potencialmente producir. Los nuevos antidepresivos son mejor tolerados y no producen ningún efecto secundario grave. De hecho, dos de los considerados tres mejores antidepresivos según este estudio, fueron los más modernos.
Por último, y más importante, debemos tener en cuenta que Vortioxetina no va a ser el mejor antidepresivo para todos los pacientes, a pesar de haber salido victorioso en este meta-análisis. Cada persona enferma de distinta manera y cada depresión tiene unas características concretas. Si somos capaces de perfilar bien el tipo de depresión ante la que nos encontramos y conocemos bien los distintos antidepresivos, podemos hacer una “prescripción a la carta”. Cada persona con depresión va a poder tener un tratamiento personalizado en función de su edad, género, síntomas predominantes, preferencias personales y estado de salud física. Por este motivo, la prescripción del mejor antidepresivo se convierte en un arte.
Psiquiatra especialista en Depresión
Conoce al psiquiatra especialista en depresión que ha redactado este artículo.
