Discinesia tardía inducida por antipsicóticos
La exposición prolongada a los antipsicóticos puede inducir la aparición de movimientos anómalos, irregulares e involuntarios denominado discinesia tardía. Este efecto secundario, que suele aparecer a largo plazo, era mucho más frecuente con los primeros antipsicóticos: los antipsicóticos de primera generación o neurolépticos. Los neurolépticos han sido desplazados por los antipsicóticos de segunda generación. Afortunadamente, la incidencia de discinesia tardia es muy inferior en los pacientes tratados con antipsicóticos de segunda generación que con los de primera generación. Aun así, es más frecuente verla en ancianos que han recibido durante muchos años antipsicóticos, algunos de los cuales han sido de primera generación.
¿Qué es la discinesia tardía?
La discinesia tardía es un trastorno hipercinético del movimiento, es decir, en ella se producen movimientos involuntarios anormales. Estos movimientos anómalos suelen localizarse en la región bucolingual, en las manos y en otras partes del cuerpo. A diferencia de la acatisia, los movimientos de la discinesia tardía no se pueden evitar. La discinesia tardía produce movimientos coreoatetoides y distónicos en diversas partes del cuerpo, fundamentalmente en la mitad inferior de la cara y extremidades. En algunas ocasiones, los movimientos de algunos pacientes resultan muy llamativos y se pueden ver varios movimiento anómalos a la vez.
La discinesia tardía es muy similar a los manierismos ya descritos en las personas con esquizofrenia antes de que se emplearan los antipsicóticos por primera vez en los años 50. Lo que se observó a raíz de la generalización del uso de los antipsicóticos (entonces llamados neurolépticos) fue el incremento de la incidencia de estos movimientos anómalos.
A día de hoy, aún no podemos prever qué pacientes van a desarrollar la discinesia tardía inducida por la administración de los medicamentos asociados a este efecto secundario. Por el contrario, sí conocemos cuáles son los factores de riesgo para desarrollar la discinesia tardía. Estos factores de riesgo están desarrollados más adelante en este artículo.
Causas de la discinesia tardía
La causa de la discinesia tardía es una hipersensibilidad a la dopamina. Por tanto, cuando el sujeto no quiere moverse, aparece movimiento. Pero, cuando el sujeto quiere moverse, aparece más movimiento aún.
Existe una predisposición genética a la discinesia tardía y es mucho más frecuente en personas de avanzada edad. No obstante, la discinesia tardía está causada por medicamentos como la Levodopa (Sinemet ®), los antipsicóticos y otros medicamentos que también bloquean el receptor de la Dopamina.
Los antipsicóticos que producen discinesia tardía son:
antipsicóticos de primera generación: Haloperidol, Zuclopentixol (Clopixol ®) Clorpromazina (Largactil ®), Levomepromazina (Sinogan ®), Flufenazina (Modecate ®), Perfenazina (Decentan ®)
antipsicóticos de segunda generación: Risperidona (Risperdal ®, Risperdal consta ®), Paliperidona (Invega ®, Xeplion ® y Trevicta ®), Amisulpiride (Solian ®), Ziprasidona (Zeldox ®), Quetiapina (Seroquel ®), Aripiprazol (Abilify ®) y Olanzapina (Zyprexa ®).
La discinesia tardía puede aparecer a partir de los tres meses de tratamiento antipsicótico en personas jóvenes. Sin embargo, en ancianos puede aparecer al mes de haber iniciado el tratamiento con un antipsicótico. También puede aparecer en cualquier momento en el curso del tratamiento antipsicótico. No es infrecuente tampoco que aparezca uno o dos meses después de haber suspendido un tratamiento antipsicótico crónico. En cifras, alrededor de la mitad de las discinesias tardías aparecen durante el tratamiento a una dosis estable de mantenimiento y aproximadamente un 25 % aparecen cuando se suspende o disminuye la dosis del antipsicótico (discinesia encubierta).
En un 1 - 5 % de los casos, la discinesia tardía aparece en personas no expuestas a antipsicóticos. En estos casos se habla de discinesia tardía idiopática y su frecuencia aumenta con la edad. Por tanto, no todas las discinesias tardías son atribuibles al efecto secundario de algún fármaco. Incluso, podría haber pacientes con discinesia tardía que, aún habiendo estado expuestos a antipsicóticos en algún momento de su vida, no se puede asegurar que el motivo de la discinesia sea la exposición al fármaco.
Factores de riesgo para discinesia tardía
Los dos factores de riesgo principales son:
edad avanzada
exposición prolongada (muchos años) a antipsicóticos de elevada potencia, sobre todo los de primera generación (Haloperidol, entre otros)
Otros factores de riesgo incluyen:
personas con antecedentes personales o familiares de síntomas extrapiramidales
antecedentes de un trastorno afectivo, por ejemplo, depresión mayor
edad precoz de inicio de la esquizofrenia o trastorno bipolar que ha requerido el empleo prolongado de antipsicóticos
consumo de drogas
más frecuente en mujeres, sobre todo después de la menopausia.
(en algunos pacientes) exposición a fármacos anticolinérgicos, que se emplean para disminuir los síntomas parkinsonianos inducidos por antipsicóticos
Síntomas de la discinesia tardía
Los síntomas de la discinesia tardía son movimientos anómalos, involuntarios e irregulares. Estos movimientos pueden ser coreiformes o atetoides. Los movimientos coreicos son rápidos, irregulares y no estereotipados; mientras que, los movimientos atetoides son lentos, retorcidos y serpenteantes. Estos movimientos discinéticos suelen encontrarse en la mitad inferior de la cara. Son muy llamativos en la lengua: sacar, retorcer o contorsionar repetidamente. Los movimientos linguales suelen ir asociados a movimientos mandibulares laterales, masticación y muecas faciales diversas, como fruncimiento de labios. También pueden aparecer los movimientos en los dedos: apretar fuertemente las manos o mover os dedos coreiformemente. Por último, pueden aparecer contorsiones del tronco, movimientos atetoides de las extremidades o ronquidos respiratorios.
La mayoría de los casos de discinesia tardía son leve-moderados y tanto los pacientes como los familiares pueden considerar que son tics o inquietud que no suelen llamar mucho su atención. Suelen ser movimientos localizados en la lengua y los dedos. Sin embargo, aproximadamente un 3 % de los casos son considerados graves porque sufren movimientos groseros, discapacitantes y que llegan a influir en la interacción social por lo desfigurantes que resultan.
Diagnóstico de la discinesia tardía
La discinesia tardía también se suele diagnosticar con la entrevista clínica y la exploración física. Es cierto que, en algunos casos, los neurólogos prefieren realizar otras pruebas complementarias para descartar otros posibles diagnósticos que producen movimientos anómalos similares.
Se recomienda evaluar cada seis a doce meses los posibles movimientos anómalos que puedan a aparecer en cualquier persona en tratamiento con antipsicóticos, especialmente si ya ha sido diagnosticado de discinesia tardía.
Diagnóstico diferencial de la discinesia tardía
La discinesia tardía es muy difícil de diferenciar de los manierismos de la esquizofrenia o de otras formas raras de discinesia. La distonía tardía es otro fenómeno provocado por los antipsicóticos. La distonia tardía consiste en la presencia de posturas mantenidas de cuello, tronco, extremidades o cara. La distonía tardía puede ser más invalidante que la discinesia tardía y suelen coexistir. A diferencia de la discinesia tardía, la distonía tardía sí puede mejorar con fármacos antiparkinsonianos, como los anticolinérgicos.
Tratamiento de la discinesia tardía
Aunque algunos casos de discinesia tardía progresan con el paso del tiempo, no todos evolucionan negativamente. Hay casos en los que puede mejorar e, incluso, desaparecer con el tiempo, a pesar de mantener el tratamiento antipsicótico. Habitualmente, se suele sugerir una disminución de la dosis del antipsicótico que lo ha originado. La suspensión completa del antipsicótico no se recomienda, ya que podría incluso empeorar la discinesia. En un estudio se pudo ver que hasta el 80 % de los pacientes que pudieron suspender el fármaco causante, no mejoraron sus síntomas de discinesia tardía dos años después. A pesar de ello, algunos pacientes podrían mejorar si el fármaco se interrumpe en las primeras fases de la discinesia tardía.
De todos los antipsicóticos, hay uno, Clozapina (Leponex ®) que está considerado como el que menor riesgo tiene de producir discinesia tardía. Sería planteable en algunos pacientes con discinesia tardía grave e incapacitante sustituir el antipsicótico habitual por Clozapina. El inconveniente es la seguridad de Clozapina en cuanto al riesgo de agranulocitosis que presente. Sería una opción que debería valorarse con el paciente y su familia.
Se dispone de tres fármacos que se utilizan para el tratamiento de la discinesia tardía: Tetrabenazina, Valbenazina y Deutetrabenazina. Por desgracia, en España solo tenemos disponible la primera: Tetrabenazina (Nitoman ®). La Tetrabenazina está indicada para el tratamiento de la enfermedad de Huntington y no tiene indicación en ficha técnica para discinesia tardía. Por el contrario, Valbenazina y Deutetrabenazina sí tienen indicación en discinesia tardía, pero no están comercializadas en España.
La Tetrabenazina (comercializada en España como Nitoman ®) logra mejorar la discinesia tardía en más de la mitad de los pacientes. Como desventaja puede producir como efectos secundarios: acatisia, depresión, mareo y síntomas parkinsonianos. La Academia Americana de Neurología establece la Tetrabenazina como tratamiento de nivel C, es decir, que recomienda considerarlo como tratamiento. Como tratamiento de nivel B (debe considerarse como tratamiento) están el Clonazepam (comercializado como Rivotril ®) y el Gingki biloba. Por último, nos encontramos con un nivel A (se deb recomendar como tratamiento) los dos fármacos no disponibles en España: Valbenazina y Deutetrabenazina.
En conclusión, la discinesia tardía leve no suele recibir tratamiento específico, salvo monitorizar la evolución de los síntomas y valorar la posibilidad de reducir la dosis del antipsicótico. En el caso de la discinesia tardía grave, se debe valorar disminuir la dosis del antipsicótico o sustituirlo por otro, a ser posible Clozapina. En casos concretos, los síntomas discinéticos pueden mejorar con las benzodiacepinas, como el Clonazepam, o se puede emplear Tetrabenazina (en ausencia de Valbenazina y Deutetrabenazina en nuestro medio).
Pronóstico de la discinesia tardía
No se puede saber de antemano qué pacientes van a desarrollar discinesia tardía y cuáles no. No obstante, el número de pacientes que desarrolla una discinesia tardía grave es muy bajo con los tratamientos actuales. Por tanto, podemos decir que el pronóstico de la discinesia tardía es bueno en muchos casos porque permanece con síntomas leves.
Debemos tener en consideración los factores de riesgo para vigilar su aparición en las personas más vulnerables. Esta población más vulnerable la conforman ancianos que han recibido antipsicóticos durante muchos años, especialmente antipsicóticos de primera generación.
La prevención de la discinesia tardía es la mejor manera de evitarla. Se recomienda, para ello:
utilizar los antipsicóticos de segunda generación en lugar de los de primera generación
monitorizar la aparición de síntomas cada seis a doce meses puede lograr identificar su aparición en los primeros momentos, en los que sí puede ser terapéutico retirar o sustituir el fármaco causante.