¿Por qué el metilfenidato es distinto a las anfetaminas en su potencial de abuso en el tratamiento del TDAH?

El metilfenidato y las anfetaminas han sido utilizados en el tratamiento del TDAH. La similitud en su nombre y la creencia extendida de que el metilfenidato es una anfetamina más ha resultado en el temor a que los niños o adultos diagnosticados de TDAH reciban este tratamiento.

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Evidentemente, comparten algunas similitudes en cuanto a su mecanismo de acción y acciones terapéuticas. Por este motivo, antes de que se sintetizara el metilfenidato, se utilizaron las anfetaminas como tratamiento del TDAH. Sin embargo, las ventajas del metilfenidato (y otros estimulantes comercializados posteriormente) desbancaron a las anfetaminas.

Ambos son estimulantes que regulan la actividad de la neurotransmisión noradrenérgica y dopaminérgica. Se diferencian en cómo cada uno regula a estos dos neurotransmisores.

El metilfenidato se une a los transportadores de dopamina y noradrenalina (DAT y NET, respectivamente) actuando como un modulador alostérico. La modulación alostérica implica que el fármaco se une a un lugar distinto al que se une el propio neurotransmisor (dopamina y noradrenalina en este caso). Cuando el metilfenidato actúa sobre el DAT y el NET facilita que dopamina y noradrenalia, respectivamente, se acumulen en la sinapsis. Una vez que bloquea los transportadores de monoaminas (dopamina y noradrenalina), el metilfenidato no entra dentro de la neurona y no actúa sobre los transportadores que hay en el interior de la neurona. Es un mecanismo muy similar al de los antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) e IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina), que bloquean a los transportadores de serotonina (SERT) y de noradrenalina (NET).

La anfetamina también se une a los transportadores de dopamina y noradrenalina pero, en lugar de ser un modulador alostérico como el metilfenidato, actúa como un pseudosustrato y como un inhibidor competitivo del neurotransmisor. Es decir, la anfetamina se une al mismo lugar que el neurotransmisor, dopamina o noradrealina, compitiendo con él y evitando que entre en la terminal sináptica. Esto hace que anfetamina entre en el interior de la neurona y desplace al neurotransmisor de las vesículas sinápticas provocando su salida al citoplasma.

Si se administran dosis altas de anfetaminas, como en los casos de abuso de anfetaminas, la dopamina se termina acumulando en cantidades masivas en el terminal presináptico. Si alcanza una concentración crítica, la dopamina será expulsada a la sinapsis rápidamente y provocará el efecto euforizante que produce el consumo ilícito de anfetaminas.

En resumen, la administración de anfetamina a una dosis terapéutica tiene unos efectos muy similares a la administración del metilfenidato. Sin embargo, la diferencia aparece al emplear dosis elevadas, es decir, cuando se abusa del fármaco. La anfetamina a dosis elevadas produce un efecto añadido de euforia, que está relacionado con el refuerzo positivo, la recompensa y el abuso continuado de la sustancia. Dosis terapéuticas de anfetaminas y de metilfenidato no producen efectos euforizantes. El metilfenidato puede potencialmente también convertirse en una sustancia de abuso, pero en mucha menor medida que la anfetamina. Por ello, es muy importante que los tratamientos farmacológicos estén siempre pautados y supervisados por un especialista, concienciar al paciente que recibe el tratamiento y, en algunos casos, implicar a la familia para que supervise el tratamiento.